Приложение 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан

Образец
заявления о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты

                                             Главе администрации ________________________

                                             _____________________________ района (округа

                                             по     районам)     города      Новосибирска

                                             ____________________________________________

                                                         (фамилия, инициалы)

                                             ___________________________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                              заявителя)

                                             проживающего(-ей)           по       адресу:

                                             Российская     Федерация,      Новосибирская

                                             область,         город          Новосибирск,

                                             ____________________________________________

                                             ___________________________________________,

                                             ____________________________________________

                                                       (серия и номер паспорта,

                                             ____________________________________________

                                                          кем и когда выдан)

                                             контактный телефон: ________________________

                                        Заявление

                   о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты

     Прошу   назначить   ежемесячную   денежную   выплату   на         проезд в городском

общественном    пассажирском    транспорте     как     гражданину,     относящемуся     к

_________________________________________________________________________________________

  (указать категорию граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату при оплате

                                        проезда)

________________________________________________________________________________________,

не  получающему  мер  социальной  поддержки  при  проезде  в  общественном   пассажирском

транспорте в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  и  Новосибирской

области, и выплачивать ее через (выбрать одно из нижеприведенных):

     почтовое отделение связи N ________________________________________________________;

     банк _______________________________ счет N _______________________________________.

     Обязуюсь сообщать об  обстоятельствах,  влияющих  на  ежемесячную  денежную  выплату

(изменение места жительства, получение удостоверения ветерана труда, установление  группы

инвалидности и т. д.), в течение 10 дней.

     Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а  также  без   использования средств

автоматизации,  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,   содержащихся в

настоящем заявлении и приложенных к нему копиях документов.

"____" __________ 20___ г.                                            ___________________

                                                                           (подпись)