Приложение 4. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение, нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 4

к Постановлению Администрации

города Бийска

Алтайского края

от 27.01.2010 г. N 214

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение,
нежилого помещения в жилое помещение
(утв. постановлением Администрации города Бийска
Алтайского края от 27 января 2010 г. N 214)

Прощу разрешить перевод жилого / нежилого помещения, расположенного

по адресу: г. Бийск, _____________________________, принадлежащего мне на

основании________________________________________________________________

         (Наименование, номер, дата правоустанавливающего документа)

_________________________________, в нежилое / жилое помещение, в связи с

   (Указать причину перевода)

с выполнением работ по переустройству и (или) перепланировке помещения

согласно прилагаемому проекту.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"__________200_ г. по

"___"_______200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _______часов в

дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Приложение:

1._______________________________________________________________________

(Указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое

______________________________________________________________на__листах;

жилое помещение с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на____листах;

3. технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на____листах;

4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на____листах;

5. копии документов, удостоверяющих личность (полномочия) заявителя на___листах.

____________________        __________________      _______________

     (Ф.И.О.)                    (Подпись)               (Дата)

Оборотная сторона бланка заявления
о переводе жилого помещения в нежилое помещение,
нежилого помещения в жилое помещение

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____"_________________________200___ г.

Входящий номер регистрации заявления_____________________________________

Выдана расписка в получении документов от "____"__________________200_ г.

N ___________

Расписку получил "___" ____________200___ г._____________________________

                                                 (Подпись заявителя)

___________________________________                ______________________

(Должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)(Подпись)

"____" ______________ 200 ___ г.