Приложение N 2. Заявка на участие в отборе для предоставления субсидии в целях оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий, в том
числе грантов в форме субсидий,
юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным (муниципальным)
учреждениям), индивидуальным
предпринимателям - производителям товаров,
работ, услуг на реализацию мероприятий
государственной программы Новосибирской
области "Развитие субъектов малого
и среднего предпринимательства
в Новосибирской области"

                                                           В министерство промышленности,

                                                  торговли и развития предпринимательства

                                                                    Новосибирской области

                                         ЗАЯВКА

            на участие в отборе для предоставления субсидии в целях оказания

          финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________________________

               наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

                        (телефон, факс, адрес электронной почты)

направляет настоящую заявку на участие в отборе для предоставления в 20___ году  субсидии

в целях оказания финансовой поддержки субъектам малого и среднего  предпринимательства  в

форме ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________________

     2. Дата регистрации ________________________________________________________________

     3. Место регистрации _______________________________________________________________

     3.1. Место осуществления деятельности (в  том  числе  указываются  все  обособленные

подразделения юридических лиц, осуществляющие деятельность  на  территории  Новосибирской

области) ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     4. Юридический адрес________________________________________________________________

     5. Почтовый адрес __________________________________________________________________

     6. ИНН _____________________________________________________________________________

     7. Регистрационный номер страхователя в  территориальном  органе  Пенсионного  фонда

Российской Федерации:

     7.1. Организации ___________________________________________________________________

     7.2. Индивидуального предпринимателя _______________________________________________

     8. Система налогообложения __________________________________________________________

     9. Имеется ли  лицензия  на  осуществление  видов  деятельности  в    случае, если в

соответствии  с  действующим  законодательством  требуется  лицензирование   данного вида

деятельности (указать "да" или "нет") ___________________________________________________

     10. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     11.  Является  ли  руководитель  (учредитель/участник)  организации  (индивидуальный

предприниматель) участником государственной  программы  Новосибирской  области  "Оказание

содействия  добровольному  переселению   в   Новосибирскую   область   соотечественников,

проживающих за рубежом" (указать "да" или "нет") ________________________________________

     12. Является ли организация (индивидуальный предприниматель)  участником  реализации

проектов, включенных в Программу реиндустриализации экономики  Новосибирской  области  до

2025 года/сводный реестр проектов Программы  реиндустриализации  экономики  Новосибирской

области до 2025 года ("да" или "нет") _____________________________________

     13. Принадлежность индивидуального предпринимателя или учредителей юридического лица

с долей в  уставном  капитале  более  50%  к  отдельным  группам  получателей  поддержки:

зарегистрированные безработные/молодые семьи,  имеющие  детей/женщины,  имеющие   детей в

возрасте до 7 лет/лица пенсионного возраста/работники, находящиеся под угрозой  массового

увольнения/жители монопрофильных муниципальных  образований/военнослужащие,   уволенные в

запас/субъекты  молодежного  предпринимательства  (до  30  лет)/инвалиды/предприниматели,

осуществляющие       внешнеэкономическую       деятельность        (указать        нужную

группу) _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) подтверждает, что на  дату

подачи настоящей заявки:

_________________________________________________________________________________________

               (наименование организации (индивидуального предпринимателя)

     не  является  кредитной  организацией,  страховой   организацией   (за   исключением

потребительского  кооператива),  инвестиционным  фондом,   негосударственным   пенсионным

фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не является  в  порядке,  установленном  законодательством  Российской   Федерации о

валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом  Российской   Федерации, за

исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

     не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

     не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также  добычу

и (или) реализацию полезных  ископаемых,  за  исключением  общераспространенных  полезных

ископаемых;

     не имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной  бюджет  субсидий,

бюджетных инвестиций, предоставленных в  том  числе  в  соответствии  с  иными  правовыми

актами,  а  также  иной  просроченной  (неурегулированной)  задолженности   по   денежным

обязательствам перед Новосибирской областью;

     юридическое лицо не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

в форме присоединения к  участнику  отбора  другого  юридического  лица),   ликвидации, в

отношении него не введена процедура банкротства, деятельность  его  не   приостановлена в

порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

     индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве  индивидуального

предпринимателя;

     не получал средства из областного бюджета Новосибирской  области  в   соответствии с

иными нормативными правовыми актами Новосибирской области  на  цели  оказания  финансовой

поддержки в форме, указанной в настоящей заявке.

     Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) подтверждает отсутствие  в

составе  заявки  договоров  (иных  документов,  подтверждающих  произведенные   затраты),

заключенных с аффилированными лицами, определяемыми в соответствии со  статьей  4