Приложение N 2. Заявка о предоставлении субсидии на реализацию мероприятия подпрограммы "Сопровождение инвалидов, в том числе инвалидов молодого возраста, при трудоустройстве" государственной программы Новосибирской области "Содействие занятости населения" за счет средств областного бюджета Новосибирской области и собственных (привлеченных) средств и ресурсов

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным (муниципальным)
учреждениям), индивидуальным
предпринимателям - производителям товаров,
работ, услуг на сопровождение инвалидов,
в том числе инвалидов молодого возраста,
при трудоустройстве в рамках реализации
государственной программы Новосибирской
области "Содействие занятости населения"

В министерство труда и социального развития Новосибирской области

Заявка
о предоставлении субсидии на реализацию мероприятия подпрограммы "Сопровождение инвалидов, в том числе инвалидов молодого возраста, при трудоустройстве" государственной программы Новосибирской области "Содействие занятости населения" за счет средств областного бюджета Новосибирской области и собственных (привлеченных) средств и ресурсов

____________________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя - производителя товаров, работ, услуг) ____________________________________________________________________________________ (телефон, факс, адрес электронной почты)

Общие сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер __________________________________________

2. Дата регистрации ________________________________________________

3. Юридический адрес ______________________________________________

4. Почтовый адрес _________________________________________________

5. ИНН ___________________________________________________________

6. КПП ___________________________________________________________

7. Регистрационный номер страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации ______________________________________________________________

7.1. Юридического лица ____________________________________________

7.2. Индивидуального предпринимателя ______________________________

Заявка о предоставлении субсидии на реализацию мероприятия подпрограммы "Сопровождение инвалидов, в том числе инвалидов молодого возраста, при трудоустройстве" государственной программы Новосибирской области "Содействие занятости населения" за счет средств областного бюджета Новосибирской области и собственных (привлеченных) средств и ресурсов (далее - заявка) представляется в соответствии с постановлением Правительства Новосибирской области от 23.04.2013 N 177-п "Об утверждении государственной программы Новосибирской области "Содействие занятости населения" на предоставление субсидии в целях финансового обеспечения затрат при выполнении мероприятия подпрограммы (указать мероприятие):

/-\ \-/	оказание услуг сопровождения инвалидов, в том числе инвалидов молодого возраста, при трудоустройстве;
/-\ \-/	организация социальной занятости инвалидов со 2-й и 3-й степенью ограничения способности к трудовой деятельности, в том числе инвалидов молодого возраста;
/-\ \-/	сохранение рабочих мест для инвалидов, в том числе для инвалидов молодого возраста;
/-\ \-/	реализация пилотного проекта по сопровождению трудоустройства инвалидов с ментальными расстройствами, в том числе инвалидов молодого возраста.

Размер запрашиваемой субсидии: ________ (____________________) рублей.

Затраты на реализацию мероприятия подпрограммы отражаются в смете затрат на реализацию соответствующей подпрограммы согласно приложениям N 1-4 к заявке.

Количество инвалидов, в том числе инвалидов молодого возраста, и наставников (при назначении), планируемых к вовлечению в реализацию мероприятий подпрограммы: _____________________________________________

Подтверждаю на первое число месяца, предшествующего месяцу проведения отбора:

отсутствие обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации;

отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом;

как юридическое лицо не нахожусь в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении меня не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации/как индивидуальный предприниматель не прекратил свою деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

применительно ко мне в реестре дисквалифицированных лиц Федеральной налоговой службы Российской Федерации отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителях, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере субъекта, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе;

не являюсь иностранными юридическими лицами, а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

не получал средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов на выполнение задач подпрограммы.

Даю согласие:

на осуществление проверок соблюдения требований и порядка предоставления субсидии органом государственного финансового контроля и министерством труда и социального развития Новосибирской области;

на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о субъекте, о подаваемой субъектом заявке с прилагаемой сметой затрат по выполнению мероприятия подпрограммы за счет средств областного бюджета;

на обработку персональных данных (для физического лица), иной информации о субъекте, связанной с соответствующим отбором.

Обязуюсь в течение тридцати рабочих дней со дня получения уведомления о возврате полученных денежных средств перечислить указанные средства в областной бюджет Новосибирской области.

Перечень документов, прилагаемых к заявке:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц
1	Смета затрат на реализацию мероприятия подпрограммы (согласно соответствующему приложению N 1-4 к заявке)

Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель (или уполномоченный представитель) ________________________________ (подпись)

_______________________________________________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии) "____" _________________ 20___