Приложение. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 13 апреля 2022 г. N 157-п

Форма

                                             Министру труда и социального развития

                                             Новосибирской области

                                             от ________________________________________,

                                             ___________________________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                              заявителя)

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             ____________________________________________

                                             паспорт (иной документ, удостоверяющий

                                             личность): серия _________ номер ___________

                                             кем выдан __________________________________

                                             ____________________________________________

                                             дата выдачи ________________________________

                                             страховой номер индивидуального

                                             лицевого счета (СНИЛС) _____________________

                                             контактный телефон _________________________

                                        Заявление

                     об оказании единовременной материальной помощи

     В соответствии с постановлением Правительства  Новосибирской  области  от   ________

N _____ "Об оказании единовременной материальной помощи членам семей военнослужащих, лиц,

проходивших  службу  в  войсках  национальной  гвардии  Российской  Федерации   и имевших

специальное звание полиции, погибших (умерших) в результате участия в специальной военной

операции на территориях Донецкой  Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Украины  с  24  февраля  2022 года"   (далее   -   постановление)   прошу   оказать   мне

_________________________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные паспорта)

как члену семьи (супруге (у), отцу, матери, ребенку) погибшего (умершего)

                                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения, дата смерти)

единовременную материальную помощь.

     Прошу перечислить единовременную материальную помощь на счет

_________________________________________________________________________________________

                                      (номер счета)

открытый в ______________________________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

"_____" _____________ 20___ г. _________________   ______________________________________

                                   (подпись)                (расшифровка подписи)

     Подтверждаю согласие на обработку указанных в заявлении персональных данных.

     Другие  члены  семьи,  имеющие  право  на  единовременную  материальную   помощь   в

соответствии с постановлением:

     1. _________________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________________________

              (указываются все члены семьи, имеющие право на единовременную

                        материальную помощь, известные заявителю)

     Подтверждаю, что в заявлении указаны  все  известные  мне  лица,  имеющие   право на

получение единовременной материальной помощи в соответствии с постановлением.

"_____" _____________ 20___ г. _________________   ______________________________________

                                   (подпись)                (расшифровка подписи)