Приложение N 2. Форма акта по результатам проведения профилактического визита

Приложение N 2
к приказу государственной
жилищной инспекции
Новосибирской области
от 15 декабря 2021 г. N 212

Форма
акта по результатам проведения профилактического визита

                           ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                                  НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________________________

      630007, г. Новосибирск, Красный проспект, 18, тел. 202-07-57 / факс 203-59-00

                                  АКТ N ______________

                   по результатам проведения профилактического визита

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

________________________________                         ________________________________

    (место составления акта)                                  (дата составления акта)

                                                         ________________________________

                                                             (время составления акта)

На основании: ___________________________________________________________________________

                      (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

в отношении: ____________________________________________________________________________

                 (сведения о контролируемом лице: фамилия, имя, отчество (при наличии)

               гражданина, его адрес места жительства, полное наименование юридического

                  лица, его ИНН; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                                        предпринимателя, его ИНН)

в присутствии (при участии) _____________________________________________________________

                              (контролируемое лицо, представитель контролируемого лица с

                              указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия

                                                    представителя)

проведен     профилактический визит

             обязательный профилактический визит

 в форме профилактической беседы по  месту  осуществления  деятельности  контролируемого

  лица

 путем использования видео-конференц-связи

Дата и время проведения профилактического визита:

с _____ час. ______ мин."____" ______ 20__ г. по ______ час. мин. "___" _________ 20__ г.

Дата  уведомления   контролируемого   лица   о   проведении   профилактического   визита:

"____" __________ 20__ г.

Лицо, проводившее профилактический визит: _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность инспектора, проводившего

                                 профилактический визит)

В     ходе     проведения     профилактического      визита      контролируемое      лицо

проинформировано о ______________________________________________________________________

                       (указать обязательные требования, предъявляемые к деятельности

                     контролируемого лица либо к принадлежащим ему объектам контроля (с

                          указанием структурных единиц нормативного правового акта,

                    устанавливающего обязательные требования), их соответствии критериям

                       риска, основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории

                      риска, а также о видах, содержании и об интенсивности контрольных

                      (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля

                         исходя из его отнесения к соответствующей категории риска)

Консультирование контролируемого лица при проведении профилактического визита

 не осуществлялось.

 осуществлялось. По следующим вопросам: ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

* При проведении профилактического визита установлено, что  деятельность  контролируемого

лица представляет явную непосредственную  угрозу  причинения  вреда  (ущерба)  охраняемым

законом  ценностям  и  (или)  причиняет  такой  вред  (ущерб),  выраженные  В  следующем:

(заполняется при выявлении в ходе профилактического визита наличия явной непосредственной

угрозы причинения контролируемым лицом вреда (ущерба) охраняемым  законом  ценностям  или

причинения указанным лицом такого вреда (ущерба)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

  (обстоятельства, свидетельствующие о наличии явной непосредственной угрозы причинения

    вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или причинении такого вреда (ущерба)

 _____________________________________      _____________________________________________

  (должность лица, составившего акт)           (фамилия, имя, отчество (при наличии) и

                                              подпись лица, составившего акт, либо его

                                                       подпись, личный штамп)