Приложение N 7. Договор об оказании платных медицинских услуг

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Администрации Алтайского края от 3 сентября 2003 г. N 294 настоящий приказ дополнен приложением 7

Приложение N 7

к Приказу Комитета по здравоохранению

Администрации Алтайского края

от 17.03.2003 г. N 95

Договор N ___
об оказании платных медицинских услуг

г. Барнаул

________________ 200 ___ г. "___"

Государственное учреждение здравоохранения

________________________________________________________________________,

                           (наименования учреждения)

именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача

________________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

действующего на основании Устава с одной стороны и,

________________________________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

именуемый в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны, заключили настоящий

договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Исполнитель принимает на себя обязательства оказать Заказчику, по его желанию или дополнительно к Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Алтайского края бесплатной медицинской помощи возмездные услуги согласно предварительному плану лечения и обследования на день заключения договора.

2. Условия предоставления услуг

2.1 Заказчик информирован о Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Алтайского края бесплатной медицинской помощи.

2.2 Исполнитель оказывает услуги заказчику в отделении (кабинете) _________стационара (поликлиники). Ответственный за исполнение условий договора_____________________.

(Ф.И.О. врача)

3. Цена и порядок расчетов

3.1. Общий размер платежа, подлежащего оплате Заказчиком за предоставленные услуги, в соответствии с действующим в Учреждении прейскурантом и планом лечения и обследования платного больного составляет:___________руб. на день заключения договора.

3.2. Оплата услуг (авансирование - не менее 70%) осуществляется в форме предоплаты:

3.2.1 За все услуги

3.2.2 Поэтапно

3.2.3 За каждую выполненную процедуру

3.3 Порядок платежа:

- путем перевода причитающихся Исполнителю сумм на его расчетный счет;

- путем наличного расчета с применением контрольно-кассовой машины или документа строгой отчетности - бланка - квитанции, утвержденного Письмом Минфина РФ от 20.04.95г. N 16-00-30-33

4. Обязательности сторон

4.1. Исполнитель обязан:

4.1.1 обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг лицензии Учреждения требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации;

4.1.2 обеспечить в установленном в учреждении порядке, информацией о режиме работы, перечне платных услуг с указанием их стоимости по прейскуранту, условиях их получения, включая сведения о квалификации специалистов;

4.1.3 обеспечить выполнение принятых на себя услуг силами собственных специалистов, сотрудников клиник и кафедр медицинских учреждений, базирующихся в больнице или внешних консультантов:

4.1.4 информировать пациентов о предлагаемых методах обследования и лечения, возможности развития осложнений при поведении сложных лечебно-диагностических манипуляций или операций.

4.2. Заказчик обязан:

4.2.1 дать информативное согласие на проведение инвазивных манипуляций, операций и т.д., связанные с риском возможных осложнений.

4.2.2 оплатить предоставляемую медицинскую помощь (услугу) в порядке, определяемом настоящим договором;

4.2.3 сообщить сведения, необходимые для выбора того или иного лечения и способные вызвать побочные реакции или осложнения при оказании медицинской помощи;

4.2.4 выполнять требования мед. персонала, обеспечивающие безопасность и качественное предоставление медицинской услуги, включая: выполнение рекомендаций лечащего врача, соблюдение распорядка дня больницы, правил санитарно-противоэпидемиологического режима, техники безопасности и противопожарной безопасности и другие требования.

5. Ответственность сторон

5.1. Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком за исполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора, не соблюдение требований, предъявляемых к методикам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случаях причинения вреда здоровью и жизни заказчика.

5.2. При не соблюдении Исполнителем сроков оказания медицинских услуг Заказчик в праве по своему выбору:

5.2.1. назначить новый срок оказания услуги;

5.2.2. потребовать возвращения стоимости не оказанной услуги

5.2.3. потребовать исполнение услуги другим специалистом:

5.2.4. расторгнуть договор и потребовать возмещение затрат в установлен ном законодательством порядке.

5.3. В случае невозможности выполнения услуги, возникшей по вине Заказчика, услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом.

5.4. В случае, когда невозможность возникла по обстоятельствам, за которые не одна из сторон не отвечает. Заказчик возмещает исполнителю фактически понесенные им затраты, если иное не предусмотрено законом.

5.5. Стороны вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора по условиям в соответствии со ст. 782 ГК РФ.

5.6. Исполнитель не вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке в случае имеющейся угрозы жизни и здоровью пациента.

6. Порядок рассмотрения споров

6.1 В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, стороны примут все меры к их разрешению путем переговоров. В случае невозможности урегулировать спор путем переговоров, споры подлежат разрешению в судебном порядке.

7. Заключительные положения

7.1 Договор вступает в силу с момента его подписания обеими сторонами.

7.2 Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу.

7.3 Заказчик ознакомлен с планом лечения и обследования, дает свое информированное согласие на медицинское вмешательство (прилагается).

8. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи сторон

Исполнитель                          Заказчик

____________________                 ____________________

____________________                 ____________________

____________________

____________________

Лист согласования

плана лечения и обследования

            (к договору N ___ от ______________)

                            Врач                  Пациент

1 Данные общего состояния пациента

по представленной анкете и опросу

                ____________________                 ____________________

2 Данные осмотра, предварительны диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3 Предложенный план лечения______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   ____________________              ____________________

4 Ожидаемые последствия, связанные с

общим соматическим состоянием   ____________________ ____________________

1 Ожидаемые осложнения, связанные с

услугой, в т ч аллергические реакции ____________________ _______________

6. Изменения в диагнозе и связанные с ним

изменения в лечении:            ____________________ ____________________

7 Необходимые дополнительные диагностические

обследования, в т ч гистологические ____________________ ________________

8 Предварительная стоимость услуги ____________________ _________________

9 Стоимость услуги при дополнительных

исследованиях, изменении плана лечения ____________________ _____________

10 Рекомендации пациенту_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мне известно, что медицинская услуга отнесена к категории опасных Лист согласования мною прочитан, подписи поставлены осознанно Полученная информация о характере

оказываемой услуги, возможных нежелательных результатах, осложнениях и их причинах, мне понятна и достаточна для принятия решения С правами и обязанностями пациента знаком по общей информации

Лист согласования выполнен по основаниям ст. 8-13 ЗЗПП, основ законодательства РФ об охране здоровья граждан Ст. 40 Закона о санитарно - эпидемиологическом благополучии.

Врач _____________ Пациент______________________________

Согласие на медицинское вмешательство
(к договору N ____ от ___________)

Пациент (или законный представитель)

________________________________

Лечащий врач ______________________

Я _________________________________

информирован моим лечащим врачом о состоянии моего здоровья на момент моего обращения за медицинской помощью "_____" __________ 2003 г. Мне известно, что мой основной диагноз ____________________, кроме того, у меня имеется сопутствующая патология по поводу которой мне также будет оказана медицинская помощь.

Мне разъяснено, что я должен пройти обязательные диагностические исследования для назначения лечения, адекватного