Приложение 1. Образец заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче разрешений
на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций, аннулированию
таких разрешений

Образец
заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Полное название организации;                         Председателю  комитета     рекламы и

банковские реквизиты;                                информации мэрии города Новосибирска

адрес          (местонахождение)                     ____________________________________

юридического лица;                                           (фамилия, инициалы)

телефон/факс;                                        ____________________________________

дата, исходящий номер                                   (Ф. И. О. (при наличии) - для

                                                     ____________________________________

                                                               физических лиц,

                                                     ____________________________________

                                                               адрес, телефон)

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

Рекламная конструкция: __________________________________________________________________

                              (указать тип и вид рекламной конструкции)

Адрес размещения: _______________________________________________________________________

                                  (улица, N ближайшего дома)

Место размещения: _______________________________________________________________________

                     (отдельно стоящая, фасад здания, световая опора и т. д.)

Основной текст: _________________________________________________________________________

Размеры: ____________________________________________________________________________ (м)

Количество сторон: ______________________________________________________________________

                                (односторонний, двусторонний щит и т. д.)

Наличие освещенности: ___________________________________________________________________

                                          (освещен, не освещен)

Срок размещения: ________________________________________________________________________

                           (количество месяцев, начальная и конечная даты)

Дополнительная привязка: ________________________________________________________________

                   (заполняется комитетом рекламы и информации мэрии города Новосибирска)

Оплата: _________________________________________________________________________________

                        (предварительная 100%-ная или поквартальная)

Наименование должности руководителя  __________________  ________________________________

                                          (подпись)             (инициалы, фамилия)

М. П. (при наличии)

                   __________________________________    ________________________________

                    (подпись физического лица, дата)            (инициалы, фамилия)