Приложение 1. Заявление на выдачу социальной транспортной карты (активации банковской карты платёжной системы МИР используемой в качестве социальной транспортной карты)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 27 марта 2021 г. - Постановление Администрации города Кургана от 19 марта 2021 г. N 1521

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению "О персональных бесконтактных микропроцессорных
пластиковых картах для обеспечения безналичной оплаты
льготного проезда на муниципальных маршрутах регулярных
перевозок пассажиров на территории города Кургана"

(с изменениями от 9 сентября 2020 г., 19 марта 2021 г.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  на выдачу социальной транспортной карты (регистрацию банковской карты

             платёжной системы МИР, используемой в качестве

                    социальной транспортной карты)

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество прописью и полностью)

(далее - Пользователь) прошу Департамент  развития  городского  хозяйства

Администрации города Кургана (далее - Оператор)  принять  заявление на (в

одном из предлагаемых вариантах поставить свою подпись):

1) выдачу социальной транспортной карты (далее - СТК) ___________________

(подпись);

2) регистрацию банковской карты платёжной системы МИР (далее - карта МИР)

в реестре социальных транспортных карт (далее - РСТК) ___________________

(подпись);

3) внесение изменений в учетные данные ранее зарегистрированной карты МИР

в РСТК путем регистрации новой карты МИР в РСТК _________________________

(подпись);

4) регистрацию карты МИР в РСТК взамен ранее выданной СТК _______________

(подпись);

5) выдачу СТК взамен ранее зарегистрированной карты МИР _________________

(подпись)

для подключения к автоматизированной системе оплаты льготного проезда  на

пассажирском    транспорте   общего   пользования    города   Кургана   и

зарегистрировать меня в единой базе данных РСТК как пользователя  услугой

по предоставлению льготного проезда на муниципальных маршрутах регулярных

перевозок пассажиров на территории города Кургана.

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.  N  152-ФЗ  "О

персональных данных", я даю согласие Оператору на проверку  и  обработку,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу третьим лицам, если это необходимо для в случаях,  установленных

нормативными  документами  вышестоящих  органов   и   законодательством),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящей  анкете,  с  использованием  средств  автоматизации   и/или без

использования таких средств,  в  том  числе  на  информационный   обмен с

органами исполнительной власти города Кургана для предоставления льгот по

оплате проезда на пассажирском транспорте.  Кроме  этого,  я  подтверждаю

свое согласие на передачу информации в электронной форме заявления (в том

числе персональных  данных)  в  защищенном  виде  с  помощью  протоколов,

описанных в RFC 2246, по открытым каналам связи сети Интернет.  Указанные

мною персональные данные предоставляются в целях  выдачи  и  обслуживания

СТК,  карты  МИР  и  размещенных  на   ней   электронных     приложений в

информационных  системах  обработки  персональных   данных   организаций,

занимающихся обслуживанием СТК,  карт  МИР.  Я  даю  согласие  (в  случае

необходимости) на нанесение персональных  данных  Пользователя   карты, а

именно: фотографии,  фамилии,  имени,  отчества,  даты  рождения,  номера

страхового  свидетельства  обязательного   пенсионного     страхования на

поверхность СТК. Согласие предоставляется с даты заполнения  заявления  и

действует в течение  срока  хранения  персональных  данных  Пользователя,

установленного  Оператором.  По  истечении   срока   хранения   или   при

поступлении  Оператору  заявления  от   Пользователя,     касающегося его

персональных данных (в соответствии с п. 7 ст. 14 ФЗ N 152 от  27.07.2006

г.)  согласие  может  быть  отозвано.  Достоверность  указанных  сведений

подтверждаю. Мне известно, что заведомо  ложные  сведения,   сообщенные о

себе или пользователе льготной  транспортной  карты  в  заявлении,  могут

повлечь отказ в отношении меня в оформлении льготной транспортной карты.

                  ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТЫ

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) ________________ Пол: _________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Серия ____________________________ N ____________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

_________________________________________________________________________

Адрес места прописки (город, улица, дом, квартира): _____________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество представителя: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Номер карты МИР (в случае регистрации карты МИР):

/-------\ /-------\ /-------\ /-------\

|*|*|*|*| |*|*|*|*| |*|*|*|*| | | | | |

\-------/ \-------/ \-------/ \-------/

Условия   договора   поручения   между   Пользователем   и   организацией

занимающейся обслуживанием СТК, карты МИР,   размещенные на   официальном

сайте этой организации, а также на  официальном  сайте МКУ  "Транспортное

управление" (www.mutu-kgn.ru) принимаю и обязуюсь их соблюдать.

О готовности СТК  (регистрации  карты МИР)  прошу  проинформировать  меня

(нужное подчеркнуть):

- по контактному телефону _______________________________________________

- на электронную почту __________________________________________________

Я предупрежден (а), что если  оформленная   на меня СТК   будет уличена в

мошеннических действиях   либо   в нарушении   правил пользования СТК, то

организация занимающейся   обслуживанием   СТК, карты МИР имеет   право в

одностороннем порядке произвести блокировку СТК и регистрации карты МИР.

Дата заполнения: ______________________________

Подпись заявителя (представителя): ________________/______________/

N дела в МФЦ (в случае обращения заявителя через МФЦ) ___________________

-------------------------------------------------------------------------

Согласно поданному заявлению на получение   СТК   (регистрацию карты МИР)

Департаментом на Ваше имя оформлена СТК (зарегистрирована карта МИР).

Отметка об уведомлении заявителя о готовности СТК/регистрации карты МИР

_________________________________________________________________________

Пункт выдачи/передачи СТК: ______________________________________________

Дата выдачи/передачи СТК (регистрации карты МИР)

"__" __________________ 20__ г.

Подпись заявителя в получении СТК

______________________________ (_________________________)

                                         (Ф.И.О.)

Специалист, принявший заявление:

______________________________ (_________________________)

                                         (Ф.И.О.)

Специалист, оформивший выдачу/передачу СТК (регистрацию карты МИР)

______________________________ (_________________________)

                                         (Ф.И.О.)