Приложение 2. Заявление на выдачу транспортной карты школьника

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 9 сентября 2020 г. - Постановление Администрации города Кургана от 9 сентября 2020 г. N 5335

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Положению "О персональных бесконтактных микропроцессорных
пластиковых картах для обеспечения безналичной оплаты
льготного проезда на муниципальных маршрутах регулярных
перевозок пассажиров на территории города Кургана"

(с изменениями от 9 сентября 2020 г.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                на выдачу транспортной карты школьника

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество законного представителя заявителя

                              прописью и полностью)

являясь представителем __________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя прописью и полностью)

(далее - Пользователь) прошу Департамент  развития  городского  хозяйства

Администрации города Кургана (далее - Оператор) выдать:

транспортную   карту   школьника   (далее  -   ТКШ),     подключенную   к

автоматизированной  системе  оплаты  льготного  проезда  на  пассажирском

транспорте общего пользования города Кургана и  зарегистрировать   меня в

единой базе данных реестра социальных транспортных карт  (далее  -  РСТК)

как  пользователя  услугой  по  предоставлению   льготного     проезда на

муниципальных маршрутах регулярных  перевозок  пассажиров  на  территории

города Кургана.

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.  N  152-ФЗ  "О

персональных данных", я даю согласие Оператору на проверку  и  обработку,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу третьим лицам, если это необходимо для в случаях,  установленных

нормативными  документами  вышестоящих  органов   и   законодательством),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, указанных в

настоящей  анкете,  с  использованием  средств  автоматизации   и/или без

использования таких средств,  в  том  числе  на  информационный   обмен с

органами исполнительной власти города Кургана для предоставления льгот по

оплате проезда на пассажирском транспорте.  Кроме  этого,  я  подтверждаю

свое согласие на передачу информации в электронной форме заявления (в том

числе персональных  данных)  в  защищенном  виде  с  помощью  протоколов,

описанных в RFC 2246, по открытым каналам связи сети Интернет.  Указанные

мною персональные данные предоставляются в целях  выдачи  и  обслуживания

ТКШ и размещенных на ней электронных приложений в информационных системах

обработки персональных  данных  организаций,  занимающихся  обслуживанием

ТКШ. Я даю согласие (в случае необходимости)  на  нанесение  персональных

данных  Пользователя  карты,  а  именно:  фотографии,     фамилии, имени,

отчества, даты рождения, номера  страхового  свидетельства  обязательного

пенсионного страхования на поверхность ТКШ.  Согласие   предоставляется с

даты  заполнения  заявления  и  действует  в   течение     срока хранения

персональных данных Пользователя, установленного Оператором. По истечении

срока хранения или при поступлении Оператору заявления  от  Пользователя,

касающегося его персональных данных (в соответствии с п. 7 ст.  14   ФЗ N

152  от  27.07.2006  г.)  согласие  может  быть  отозвано.  Достоверность

указанных  сведений  подтверждаю.  Мне  известно,  что  заведомо   ложные

сведения, сообщенные о себе или пользователе льготной транспортной  карты

в заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в  оформлении  льготной

транспортной карты.

                  ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТЫ

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Серия ______________ N __________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

Наименование учебного заведения _________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер личного дела ______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество представителя: ___________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     Условия  договора  поручения  между  Пользователем  и   организацией

занимающейся обслуживанием ТКШ, размещенные  на  официальном  сайте  этой

организации, а также на официальном сайте МКУ  "Транспортное  управление"

(mutu-kgn.ru) принимаю и обязуюсь их соблюдать. О  готовности  ТКШ  прошу

проинформировать меня по (нужное подчеркнуть):

     - контактному телефону;

     - на электронную почту.

     Я предупрежден (а), что если оформленная на меня ТКШ будет уличена в

мошеннических действиях либо  в  нарушении  правил  пользования   ТКШ, то

организация занимающейся обслуживанием ТКШ имеет  право  в  одностороннем

порядке произвести блокировку ТКШ.

Дата заполнения: _____________________

Подпись заявителя (представителя): ___________/________________________/

Пункт выдачи: ______________________________________________________