Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                    Главе муниципального образования

                              "Тлюстенхабльское городское поселение"

                         Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                  в многоквартирном доме

    от

      /-------------------------------------------------------------------\

      |    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник      |

      |      помещения в многоквартирном доме, либо собственники          |

      \-------------------------------------------------------------------/

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для   физических  лиц  указываются:   фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем  и  когда  выдан), место жительства,  номер  телефона;  для

            представителя  физического  лица  указываются:   фамилия,  имя,

            отчество   представителя,   реквизиты   доверенности,   которая

            прилагается к заявлению.

            Для юридических лиц указываются:  наименование, организационно-

            правовая   форма,  адрес  места  нахождения,  номер   телефона,

            фамилия,  имя,  отчество  лица,   уполномоченного  представлять

            интересы  юридического лица, с указанием реквизитов  документа,

            удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

                                  /---------------------------------------\

                                  |  (указывается полный адрес: субъект   |

                                  |         Российской Федерации,         |

                                  \---------------------------------------/

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) помещения в многоквартирном доме: ______________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

    Прошу разрешить

                   /------------------------------------------------------\

                   |  (переустройство, перепланировку, переустройство и   |

                   |           перепланировку - нужное указать)           |

                   \------------------------------------------------------/

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

                                    /-------------------------------------\

                                    |(права собственности, договора найма,|

                                    \-------------------------------------/

                                                                          ,

договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20__ г.

по "__" __________ 20__ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________

часов _______________ в дни.

    Обязуюсь:

    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных

работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи  нанимателя  помещения

в     многоквартирном     доме    по     договору     социального     найма

от "__" __________ ____ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

  /-----------------------------------------------------------------------\

  |    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на    |

  |                           переустраиваемое и (или)                    |

  \-----------------------------------------------------------------------/

__________________________________________________________ на _____ листах;

перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с отметкой: подлинник или

             нотариально заверенная копия)

2)  проект  (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки

помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения

в многоквартирном доме на          листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о

допустимости  проведения  переустройства  и  (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме  (представляется в случаях, если  такое  помещение в

многоквартирном доме или дом, в котором  оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на _________ листах;

5)  документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя   на  переустройство    и  (или)  перепланировку   помещения   в

многоквартирном доме, на ___________ листах (при необходимости);

6) иные документы:

                  /-------------------------------------------------------\

                  |       (доверенности, выписки из уставов и др.)        |

                  \-------------------------------------------------------/

Подписи лиц, подавших заявление**:

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме      "__" __________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Выдана расписка в получении

документов                            "__" __________ 20__ г.

                                      N

                                       /-----------\

                                       |           |

                                       \-----------/

Расписку получил                      "__" __________ 20__ г.

                                      /-----------------------\

                                      |  (подпись заявителя)  |

--------------------------------------+-----------------------/

              (должность,             |

--------------------------------------/

--------------------------------

    * Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

    ** При пользовании помещением в многоквартирном доме на основании

договора  социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным

в договоре в качестве стороны, при пользовании помещением в многоквартирном

доме на основании договора аренды - арендатором, при пользовании

помещением в многоквартирном доме на праве собственности - собственником

(собственниками).