Приложение N 3 к Положению о Знаке "Общественное признание"

Приложение N 3
к Положению
о Знаке "Общественное признание"

                     Председателю Первомайского районного Совета народных

                                                                депутатов

                                       от_______________________________,

                                                                 (Ф.И.О.)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                       серия ________ N _________________

                                       когда, кем выдан _________________

                                       __________________________________

                Согласие на обработку персональных данных

     Даю   согласие  комиссии  Первомайского  районного  Совета  народных

депутатов  по приему заявок на выдвижение кандидатов, а также иным лицам,

указанным  в  Положении  о  Знаке  "Общественное признание", на обработку

своих  персональных  данных  с использованием средств автоматизации и без

использования  средств автоматизации, включая их получение в письменной и

устной  формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006    N   152-ФЗ  "О  персональных  данных"  с  целью  подготовки

документов для награждения.

     Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - должность и место работы;

     - дата рождения;

     - место рождения;

     - домашний адрес;

     -  сведения  об  образовании  (с  указанием  года окончания учебного

заведения, наименования учебного заведения, специальности по диплому);

     - ученая степень, ученое звание;

     - сведения о трудовой деятельности;

     -  сведения  о  наградах  (поощрениях) и званиях (с указанием даты и

номера документа, подтверждающего награждение (поощрение)).

     Настоящее  согласие  действует  с момента его представления комиссии

Первомайского  районного  Совета  народных  депутатов по приему заявок на

выдвижение  кандидатов  до  даты  его  отзыва.  Отзыв настоящего согласия

осуществляется  в  письменной форме путем подачи письменного заявления на

имя Председателя Первомайского районного Совета народных депутатов.

     "__" ___________ ____ г.                      _________________

                                                   (подпись, Ф.И.О.)