Приложение 2. Направление на цитологическое исследование методом жидкостной цитологии

Приложение 2
к приказу Депздрава Югры
от 09.10.2014 г. N 898

Направление
на цитологическое исследование методом жидкостной цитологии

Название напр. учреждения_________________________________

ФИО пациента ________________________ Дата рождения_______

Диагноз _____________________________ День цикла __________

Менопауза (лет) _____________ Дата взятия мазка ______________

ФИО врача____________________ Код пробы__________________

Результат исследования методом жидкостной цитологии

Качество препарата (подчеркнуть): "образец удовлетворительный для оценки", "образец неудовлетворительный для оценки", "образец просмотрен и оценен, но данных недостаточно для оценки эпителиальной патологии", "образец не принят/не исследован"

Цитограмма (описание):

Соответствует (подчеркнуть)

1. Норме или доброкачественным изменениям (NILM)

1.1. Норма

1.2. Возрастные изменения слизистой (подчеркнуть): атрофический тип мазка, атрофический кольпит, эстрогенный тип мазка

1.3. Воспалительный процесс слизистой: вагинит; экзоцервицит; эндоцервицит

1.4. Микроорганизмы: Trichomonasvaginalis; Candidaspp.; Actinomycesspp.; Chlamydiaspp.; Rickettciaspp.; Herpesviruses; бактериальный вагиноз; другое __________________________________________________

1.5. Другие доброкачественные изменения: воспаление, атрофия; гиперкератоз; паракератоз; реактивные постлучевые изменения; связанные с внутриматочными контрацептивами; гиперплазия железистого эпителия; другое ______________________