Приложение 4. Информация о больном, у которого произведен отбор материала

Приложение 4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 13 августа 2020 г. N 2085

                                  ИНФОРМАЦИЯ

              о больном, у которого произведен отбор материала

1. ФИО __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Сведения о вакцинации против гриппа (вакцинирован/ не вакцинирован/нет

данных) - дата вакцинации, название и серия вакцины _____________________

_________________________________________________________________________

5. Дата появления симптомов респираторного заболевания __________________

6. Дата (день от начала заболевания обращения за медицинской помощью ____

_________________________________________________________________________

7. Предварительный клинический диагноз __________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состояние (тяжесть) при обращении за медицинской помощью _____________

_________________________________________________________________________

9. Осложнения ___________________________________________________________

10. Наличие     сопутствующих      заболеваний/состояний     (заболевания

сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания дыхательной системы,

почек, печени,  метаболические  нарушения  (ожирение,  сахарный  диабет),

беременность и др.) _____________________________________________________

11. Дата госпитализации (если пациент был госпитализирован) _____________

12. Проводилась ли этиотропная  (противовирусная)  терапия  (наименования

препаратов и дата начала приема, длительность приема) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дата забора биологического материала для исследования _______________

Перечислить направляемый биологический материал _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Дата забора патологоанатомического материала для исследования _______

_________________________________________________________________________

15.  Перечислить   патологоанатомический   материал,   направляемый   для

исследования молекулярно-генетическим методом ___________________________

_________________________________________________________________________

16. Предварительный патологоанатомический диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Окончательный  патологоанатомический   диагноз  (в   соответствии   с

врачебным свидетельством о смерти)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________