Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсации расходов по оплате проезда по социальной карте (в том числе временной), единой социальной карте Красноярского края для проезда детей школьного возраста

Приложение N 1

к технологической схеме

предоставления государственной услуги

по предоставлению ежемесячной компенсации

расходов по оплате проезда по социальной

карте (в том числе временной), единой социальной

карте Красноярского края

для проезда детей школьного возраста

                                    Начальнику территориального отделения

                                      Краевого государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                   защиты населения" по Советскому району

                                  _______________________________________

                                      (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                                Петровой Н.Е.

                                            (Ф.И.О. начальника)

                                        от Ивановой Марии Ивановны

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                        г. Красноярск, ул.Мира, д.1, кв.1

                          проживающего по адресу (почтовый индекс, адрес)

                                                 2-333-333

                                           контактный телефон

                                  e-mail ________________________________

                           Заявление

   о  предоставлении  ежемесячной  компенсации  расходов  по

оплате  проезда  по  социальной  карте  (в  том  числе временной),

          единой социальной  карте Красноярского края 

              для проезда детей школьного возраста

           (далее - ежемесячная компенсация расходов)

     В  соответствии со статьей 9 Закона Красноярского края от 09.12.2010

N  11-5393  "О  социальной поддержке семей, имеющих детей, в Красноярском

крае" прошу предоставить ежемесячную компенсацию расходов.

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

     Паспорт серия 00 00 N 000000, 10.10.2010 г.

     (наименование  документа,  серия  и номер документа, кем выдан, дата

выдачи)

     выдан Отделом УФМС Росси по Ивановскому району,

     2.  Сведения о составе семьи (ребенок (дети), второй родитель, лицо,

его заменяющее:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
Иванов Денис Петрович	05.02.1985	муж
Иванов Максим Денисович	01.03.2010	сын
Иванова Ирина Денисовна	10.06.2012	дочь
Иванова Алина Денисовна	03.03.2015	дочь

     3.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: 9202020301

     4. Ежемесячную компенсацию расходов прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование российской кредитной организации)

Х	- по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)
	- путем почтового отправления
	- в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг" (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, предоставленных в электронной форме)

Выплатить через отделение почтовой связи N 060.

5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

6. Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

                       серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                        кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

_________________________________________________________________________

            номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________________________________________________________________

7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	документ, удостоверяющий личность заявителя	1
2	копии свидетельства о рождении детей, обучающихся в общеобразовательной организации	3
3	справка (и), подтверждающая (ие) факт обучения ребенка (детей) в общеобразовательной организации	3
4	платежный документ, подтверждающий факт пополнения социальной карты (в том числе временной), единой социальной карты Красноярского края для проезда ребенка школьного возраста (чек)	1

     Итого приложения на 8 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия    данных  подлежат  возмещению

добровольно  или  в  судебном  порядке в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     "20"____февраля _____________ 2020__ г. ______________________

     (подпись заявителя)

     N 123

     рег. номер заявления

Принял документы
	Дата	Подпись специалиста
	20.02.2020

-------------------------------------------------------------------------

                    Линия отрыва

                 Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина Иванова И.И.

Регистрационный номер заявления 123

Документы в количестве 6 штук принял:

Дата 20.02.2020 ФИО специалиста Сидорова С.И. Подпись специалиста _______