Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсации расходов по оплате проезда по социальной карте (в том числе временной), единой социальной карте Красноярского края для проезда детей школьного возраста

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению ежемесячной компенсации

расходов по оплате проезда по социальной

карте (в том числе временной), единой социальной

карте Красноярского края для проезда

детей школьного возраста

                                    Начальнику территориального отделения

                                      Краевого государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                                     защиты населения" по

                                   ______________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                   ______________________________________

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                   от ___________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                   _____________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                          (почтовый индекс, адрес)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                       контактный телефон

                                  e-mail ________________________________

                           Заявление

 о предоставлении ежемесячной компенсации расходов по оплате проезда

        по  социальной  карте  (в  том  числе временной),

            единой социальной карте Красноярского края

             для  проезда  детей  школьного  возраста

           (далее  -  ежемесячная компенсация расходов)

     В  соответствии со статьей 9 Закона Красноярского края от 09.12.2010

N  11-5393  "О  социальной поддержке семей, имеющих детей, в Красноярском

крае" прошу предоставить ежемесячную компенсацию расходов.

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: ________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Сведения о составе семьи (ребенок (дети), второй родитель, лицо,

его заменяющее:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     3.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: _______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Ежемесячную компенсацию расходов прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в__________________________________________________________

                     (наименование российской кредитной организации)

     Выплатить через отделение почтовой связи N_________________________.

     5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	- по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)
	- путем почтового отправления
	- в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг" (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов, предоставленных в электронной форме)

6. Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

                     серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                      кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

_________________________________________________________________________

             номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия    данных  подлежат  возмещению

добровольно  или  в  судебном  порядке в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     "__"_________________ 202 __ г. ______________________

                                      (подпись заявителя)

     N ______________________

        рег. номер заявления

Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                   Линия отрыва

                Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ____________ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста _______________ Подпись специалиста ________