Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Администрации города Норильска

от 24.008.2020 N 450

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по принятию решения о предварительном

согласовании предоставления земельных

участков, находящихся в государственной

или муниципальной собственности,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 25.08.2015 N 442

                              от ____________________________________

                              ______________________________________

                              зарегистрированного (ой) по адресу:

                              г.Норильск, район _____________________

                              ул. ___________________, д. ___, кв. _____

                              проживающего (ей) по адресу:

                              г.Норильск, район _____________________

                              ул. ___________________, д. ___, кв. ______

                              тел. __________________________________

                              дата рождения _________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность:

                              серия ______________, N _______________

                              выдан: когда __________________________

                              кем __________________________________

        Согласие на обработку персональных данных членов семьи,

    проживающих совместно с заявителем (их законных представителей)

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку _____________________________________,

(наименование Управления)

расположенного по адресу:_______________________________________________,

моих  персональных  данных/персональных  данных моего несовершеннолетнего

ребенка (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     в  том  числе: - фамилии, имени, отчества; номера и серии документа,

удостоверяющего  личность,  сведений о дате его выдачи и выдавшем органе;

года,  месяца,  даты  и  места  рождения;  адреса  проживания; сведений о

доходах;  и  иных  персональных  данных,  содержащихся  в  представленных

документах, а именно совершение _________________________________________

                                     (наименование Управления)

     действий,    предусмотренных    пунктом  3  части  первой  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных":

любых    действий    (операций)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокиров