Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 25.08.2020 N 592-п

Приложение N 2

к Порядку предоставления единовременных

компенсационных выплат учителям,

прошедшим конкурсный отбор и прибывшим

(переехавшим) на работу в сельские населенные

пункты, либо рабочие поселки, либо поселки

городского типа, либо города с населением

до 50 тысяч человек на территории Красноярского края,

возврата единовременных компенсационных выплат

Форма заявления
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты учителю, прошедшему конкурсный отбор и прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек на территории Красноярского края и заключении трехстороннего договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты учителю, прошедшему конкурсный отбор и прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек на территории Красноярского края

                                  Министру образования Красноярского края

                       __________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество министра)

                       __________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) учителя,

                             уполномоченного представителя учителя)

                            Заявление

    о  предоставлении  единовременной компенсационной выплаты

      учителю,  прошедшему  конкурсный  отбор  и  прибывшему

     (переехавшему) на работу  в  сельские населенные пункты,

        либо рабочие поселки, либо поселки городского  типа,

      либо  города  с  населением  до  50  тысяч  человек на

          территории  Красноярского  края,  и  заключении

    трехстороннего договора о предоставлении    единовременной

   компенсационной    выплаты   учителю, прошедшему  конкурсный

       отбор  и  прибывшему  (переехавшему)  на работу в

      сельские    населенные    пункты,  либо  рабочие  поселки,

    либо  поселки городского  типа,  либо  города  с  населением

      до  50  тысяч  человек на  территории Красноярского края

     1. Сведения об учителе:

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

     Адрес регистрации___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Телефон__________________________________________________________________

     2. Сведения об уполномоченном представителе учителя:

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес регистрации___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания_______________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

     Телефон_____________________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя учителя __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (номер документа, дата выдачи, кем выдан)

    3. Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату учителю,

  прошедшему  конкурсный  отбор  и  прибывшему  (переехавшему) на

работу  в  сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки

городского  типа,  либо  города  с  населением  до  50  тысяч  человек на

территории  Красноярского  края  (далее  - единовременная компенсационная

выплата),  и  заключить  со  мной договор о предоставлении единовременной

компенсационной выплаты.

     Реквизиты    лицевого    счета,  открытого  в  российской  кредитной

организации, для перечисления единовременной компенсационной выплаты:

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся  в  настоящем  заявлении,

являются  верными  и  точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь в течение 2

(двух)  рабочих  дней  уведомить  министерство  образования Красноярского

края об их изменении.

     4.  Уведомление о принятом решении о предоставлении либо об отказе в

предоставлении  единовременной компенсационной выплаты прошу направить по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________.

                                          (адрес электронной почты)

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

     6. Я, _____________________________________________________________,

            (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  при  наличии) учителя,

уполномоченного представителя учителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных    с   настоящим  заявлением  в  министерство  образования

Красноярского края.

_____________ ________________

(подпись)           (ФИО)

"__" _______________ 20__ г.