Приложение N 1. Заявление о замене свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по оформлению, выдаче и замене
свидетельства участника
Государственной программы
по оказанию содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом,
утвержденному приказом МВД России
от 12.03.2020 N 134

ФОРМА

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о замене свидетельства участника Государственной программы по

        оказанию содействия добровольному переселению в Российскую

            Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом1

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне,

_________________________________________________________________________

           представительства (представителя) МВД за рубежом).

Прошу заменить свидетельство участника Государственной программы

________________________________________________________________________,

                       (серия и номер документа)

________________________________________________________________________,

                              (кем выдано,

________________________________________________________________________,

                               дата выдачи)

на основании (нужное подчеркнуть):

1)  изменения  фамилии,  имени,  отчества  (при  их  наличии)   владельца

свидетельства участника Государственной программы;

2) непригодности свидетельства участника Государственной  программы   для

использования;

3) утраты свидетельства участника Государственной программы;

4) утраты членом (членами)  семьи  участника  Государственной   программы

статуса члена (членов) семьи участника Государственной программы.

Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при их наличии),

_________________________________________________________________________

        адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

Сведения о членах семьи заявителя, подлежащих включению  в  свидетельство

участника Государственной программы:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при их наличии),

_________________________________________________________________________

                            степень родства)

"___"__________ 20__ г. _________________________________________________

                          (подпись фамилия, инициалы заявителя (при их

                                             наличии)

------------------------------

¹ Далее - "Государственная программа".