Приложение. Заявление о предоставлении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 16 ноября 2020 г. - Постановление Губернатора Тюменской области от 5 ноября 2020 г. N 162

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 5 ноября 2020 г.)

                                     В __________________________________

                                      ___________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении компенсации страховых премий по договору

        обязательного страхования гражданской ответственности

                   владельцев транспортных средств

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в

              соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     1. статус (нужное выбрать и отметить):

     /-\

     \-/ инвалид;

     /-\

     \-/ законный представитель инвалида;

     /-\

     \-/  родитель    (опекун,   попечитель)   ребенка-инвалида   (нужное

подчеркнуть).

     1.1. Контактный телефон: _______________________, электронный адрес:

____________________________.

     1.2. Адрес регистрации по месту жительства: ________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

         номер дома, корпуса, квартиры на основании документа,

                        удостоверяющего личность)

дата регистрации _________________________;

     1.3. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

   номер дома, корпуса, квартиры на основании документа о регистрации

    по месту пребывания; заполняется при наличии такой регистрации)

дата регистрации ________________________;

     1.4. Адрес фактического проживания: ________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

     номер дома, корпуса, квартиры на основании сведений, указанных

заявителем; не заполняется, если совпадает с адресом регистрации по месту

                 жительства, по месту пребывания)

     1.5. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     1.6.  Документ,  подтверждающий   полномочия законного представителя

инвалида,  ребенка-инвалида,  достигшего  14-летнего  возраста,  опекуна,

попечителя  ребенка-инвалида  (заполняется,  если  в  пункте 1 настоящего

заявления  отмечен  законный  представитель  инвалида,  ребенка-инвалида,

достигшего 14-летнего возраста, опекун, попечитель ребенка-инвалида):

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя инвалида, опекуна, попечителя ребенка-инвалида		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     Прошу   предоставить  мне/представляемому  мной  гражданину  (нужное

подчеркнуть)  компенсацию  страховых  премий  по  договору  обязательного

страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

     2.  Сведения о представляемом гражданине (заполняется, если в пункте

1    настоящего    заявления  отмечен  законный  представитель  инвалида,

родитель, опекун, попечитель ребенка-инвалида):

     2.1.    Категория  представляемого  гражданина:  (нужное  выбрать  и

отметить):

     /-\

     \-/ инвалид

     /-\

     \-/ ребенок-инвалид

     2.2.    Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  без  сокращений  в

соответствии   с  документом,  удостоверяющим  личность,  представляемого

гражданина: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Адрес регистрации по месту жительства: ________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

         номер дома, корпуса, квартиры на основании документа,

                       удостоверяющего личность)

дата регистрации _____________________;

     2.4. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

   номер дома, корпуса, квартиры на основании документа о регистрации

    по месту пребывания; заполняется при наличии такой регистрации)

дата регистрации _____________________;

     2.5. Адрес фактического проживания: ________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,

          номер дома, корпуса, квартиры на основании сведений,

     указанных заявителем; не заполняется, если совпадает с адресом

         регистрации по месту жительства, по месту пребывания)

     2.6. Сведения, содержащиеся в документе,   удостоверяющем   личность

представляемого гражданина:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     2.7. Контактный телефон: _______________________, электронный адрес:

___________________________.

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется в случае участия представителя по доверенности

     3. Сведения о представителе по доверенности:

     3.1. _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в

               соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     3.2. Контактный телефон: _______________________, электронный адрес:

____________________________.

     3.3.    Адрес    регистрации    по   месту  жительства  (пребывания,

фактического проживания): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование региона, района, района, города, иного населенного пункта,

                 улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     3.4. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     3.5. Документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

-------------------------------------------------------------------------

     Транспортное  средство  получено  (приобретено)  (нужное  отметить и

указать):

     /-\

     \-/ через территориальные органы социальной защиты населения -

________________________________________________________________________;

                    (указывается наименование органа)

     /-\

     \-/ через территориальные органы Фонда социального страхования РФ -

________________________________________________________________________;

                    (указывается наименование органа)

     /-\

     \-/ за счет собственных средств;

     /-\

     \-/ иное __________________________________________________________.

     Способ выплаты компенсации (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через организацию федеральной почтовой связи ___________________

________________________________________________________________________;

  (указать почтовый адрес лица, имеющего право на ежегодную денежную

                   выплату, либо почтовое отделение)

     /-\

     \-/ через кредитную организацию

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу направить (нужное выбрать и

отметить) <*>:

     /-\

     \-/ на электронный адрес ___________________________________________

            (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/ на почтовый адрес <**>: ________________________________________

                                  (указать почтовый индекс, наименование

                                        региона, района, города,

                                            иного населенного

________________________________________________________________________.

           пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     <*>  не  заполняется  в  случае подачи заявления в электронной форме

через МФЦ, федеральный и региональный порталы

     <**>  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.

     Я  проинформирован (-а), что в случае подачи заявления в электронной

форме  через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом

решении  направляется  в  течение  одного  рабочего  дня  со дня принятия

решения через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.

     Я проинформирован (-а) о порядке получения компенсации.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я    согласен    (-а)    на   осуществление  проверки  достоверности

представленных мною сведений.

     Суммы    компенсации,    излишне    предоставленные  мне  вследствие

злоупотребления  с  моей  стороны  (представление  документов с неверными

сведениями,    сокрытие    данных,    влияющих  на  право  предоставления

компенсации,  ее  размера), обязуюсь возместить в полном объеме в течение

30  календарных  дней  со  дня  получения  требования  о возврате излишне

выплаченных сумм.

____________                           ___________/_____________________/

    дата                                 подпись    расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется должностным лицом управления, учреждения, центра

                  осуществляющим прием документов)

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Должностное лицо, принявшее заявление и документы:

_________________________________________________________________________

                          (Ф. И. О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

           (линия отреза, расписка выдается на руки заявителю)

                                Расписка

   о приеме документов для получения государственной услуги по выплате

    инвалидам компенсаций страховых премий по договору обязательного

 страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

     Заявление __________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

принято ___________________________ и зарегистрировано под N ______.

         (дата принятия заявления)

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)         (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица,

                            принявшего заявление и документы)