Приложение 1. Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 1
к распоряжению Минздрава
Оренбургской области
от 16.07.2020 N 1497

Форма заявления
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

	Вице-губернатору - заместителю председателя Правительства Оренбургской области по социальной политике - министру здравоохранения Оренбургской области Т.Л. Савиновой
	Ф.И.О. медицинского работника, должность, наименование подразделения, адрес: наименование медицинской организации, адрес: адрес фактического проживания: номер сотового телефона:

Заявление

Прошу заключить со мной договор о единовременной компенсационной выплате в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 7 августа 2019 года N 629-пп "О единовременных компенсационных выплатах лицам, обучавшимся по договорам о целевом обучении по образовательным программам высшего медицинского образования и прибывшим в 2020 году в отдельные территории Оренбургской области" (с изменениями от 13.03.2020 N 173-пп).

Единовременную компенсационную выплату прошу осуществить по реквизитам, указанным в договоре о единовременной компенсационной выплате.

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

Подпись, дата