Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Перми
от 21 августа 2020 г. N 731

                                                                    Форма

                           Анкета

      участника конкурса на присуждение ежегодной премии

               города Перми "Преодоление"

1. Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________.

2. Дата рождения "______" _____________ ______ г.

3. Адрес проживания ____________________________________________________.

4. Номер контактного телефона __________________________________________.

5. Группа инвалидности (с указанием характера заболевания)

________________________________________________________________________.

 (не указывается для номинации "за значительный вклад в создание условий

 для улучшения качества жизни людей с инвалидностью "Чувствую сердцем")

6. Образование _________________________________________________________.

                      (с указанием образовательного учреждения)

7. Место работы или учебы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

8. Род деятельности ____________________________________________________.

9. Наименование номинации, в которой участвует соискатель _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

10. Выдвижение     участника на   соискание   премии (от  физического или

юридического лица либо самовыдвижение) __________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

11. Достижения и награды (перечислить звания, грамоты,  дипломы и  другие

награды, имеющиеся у соискателя)

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

12. Участвовал ли ранее в   соискании   премии   (указать год,  в котором

принимал участие, номинации) ___________________________________________.

"______" _____________ ______ г.

______________________________

        (подпись)