Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 апреля 2021 г. - Приказ Департамента экономического развития Курганской области от 30 марта 2021 г. N 76-ОД

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Департаментом экономического развития Курганской области
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

(с изменениями от 30 марта 2021 г.)

лицевая сторона

                                              Департамент экономического

                                              развития Курганской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении лицензии

                 (для индивидуального предпринимателя)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

вид документа _____________________ серия ____ N ___ дата выдачи ______ кем выдан _________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

/-----------------------------------------------------------------------\

|Государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуаль-|

|ного предпринимателя (ОГРНИП)                                          |

|                       /-----------------------------------------------|

|                       | N  |  |  |  |   |  |  |  |   |  |  |  | | | | |

\-----------------------------------------------------------------------/

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринима- теле в единый государственный реестр индивидуальных предпринима- телей (ЕГРИП)

серия ____ N ________ дата выдачи ________ кем выдан ________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

N

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	серия ______ N ______ дата выдачи ________ кем выдан ________________________________
Телефон	8 ( ) сот.
E-mail (в случае, если имеется)

     Просит предоставить лицензию на заготовку, хранение,  переработку  и

реализацию лома черных металлов, цветных металлов с выполнением работ

     /-\

     \-/ по заготовке, хранению, переработке и реализации  лома    черных

металлов

     /-\

     \-/ по заготовке, хранению, переработке и реализации лома    цветных

металлов

     /-\

     \-/ по заготовке, хранению и реализации лома цветных металлов

оборотная сторона

N п/п	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1.
2.
3.

     Реквизиты  документов,  которые   свидетельствуют   о   соответствии

соискателя лицензии лицензионным требованиям:

N п/п	Вид документа	Серия, номер	Дата выдачи	Наименование органа, выдавшего документ
1.
2.

Необходимость предоставления информации по вопросам лицензирования в электронной форме

/-\ \-/

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа

/-\ \-/

Необходимость получения выписки из реестра лицензий на бумажном носителе

/-\ \-/

Заявитель ________________________________  ____________ ________________

                  (Ф.И.О.)                   (подпись)       (дата)

Дата регистрации заявления "__" ________ 20___ г. Рег. N ________________

                          (заполняется специалистом, принявшим заявление)

______________________________   _______________    _____________________

    (должность специалиста)         (подпись)       (инициалы, фамилия)