Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 апреля 2021 г. - Приказ Департамента экономического развития Курганской области от 30 марта 2021 г. N 76-ОД

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом экономического развития Курганской области
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

(с изменениями от 30 марта 2021 г.)

лицевая сторона

                                              Департамент экономического

                                              развития Курганской области

                  ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии

                       (для юридического лица)

Полное и (в случае, если имеется): сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

Адрес места нахождения юридического лица

/-----------------------------------------------------------------------\

|Государственный регистрационный номер записи о создании юридического   |

|лица (ОГРН)             /----------------------------------------------|

|                        | N |  |  |  |   |  |  |  |   |  |  |  |   |   |

|----------------------------+------------------------------------------|

|Данные документа,           |серия _____ N ________ дата выдачи _______|

|подтверждающего факт        |                                          |

|внесения сведений о         |                                          |

|юридическом лице в единый   |                                          |

|государственный реестр      |кем выдан ________________________________|

|юридических лиц (ЕГРЮЛ)     |                                          |

|-----------------------------------------------------------------------|

|Идентификационный номер           |N |   |  |  |  |   |  |  |  |   |   |

|налогоплательщика (ИНН)           |  |   |  |  |  |   |  |  |  |   |   |

\-----------------------------------------------------------------------/

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

серия _______ N ______ дата выдачи _______ кем выдан ________________________________

Телефон	8 ( ) сот.
E-mail (в случае, если имеется)

     Просит предоставить лицензию на заготовку, хранение,  переработку  и

реализацию лома черных металлов, цветных металлов с выполнением работ

     /-\

     \-/ по заготовке, хранению, переработке и реализации  лома    черных

металлов

     /-\

     \-/ по заготовке, хранению, переработке и реализации лома    цветных

металлов

     /-\

     \-/ по заготовке, хранению и реализации лома цветных металлов

оборотная сторона

N п/п	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1.
2.
3.

     Реквизиты  документов,  которые   свидетельствуют   о   соответствии

соискателя   лицензии   лицензионным    требованиям    и    на    которые

распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона

от  27  июля   2010   года   N 210-ФЗ  "Об   организации   предоставления

государственных и муниципальных услуг":

N п/п	Вид документа	Серия, номер	Дата выдачи	Наименование органа, выдавшего документ
1.
2.

Необходимость предоставления информации по вопросам лицензирования в электронной форме

/-\ \-/

Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа

/-\ \-/

Необходимость получения выписки из реестра лицензий на бумажном носителе

/-\ \-/

Заявитель ________________________________  ____________ ________________

                  (Ф.И.О.)                   (подпись)       (дата)

Дата регистрации заявления "__" ________ 20___ г. Рег. N ________________

                          (заполняется специалистом, принявшим заявление)

______________________________   _______________    _____________________

    (должность специалиста)         (подпись)       (инициалы, фамилия)