Приложение 22 изменено с 29 марта 2021 г. - Приказ Минэкономразвития России от 8 февраля 2021 г. N 57
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 22 к Требованиям
к документам, содержащимся в заявке
на государственную регистрацию
географического указания
и (или) на предоставление исключительного
права на такое географическое указание,
заявке на государственную регистрацию
наименования места происхождения товара
и (или) на предоставление исключительного
права на такое наименование,
или прилагаемым к указанным заявкам
документам и их формам
(с изменениями от 8 февраля 2021 г.)
Форма
ходатайства о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на географическое указание
+-----------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
| | |
| (заполняется Федеральной службой|по интеллектуальной собственности) |
+-----------------------------------------------+--------------------------------------------------+
| В Федеральную службу по интеллектуальной собственности |
| Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ХОДАТАЙСТВО |
| о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на географическое указание |
+-----------------------------------------------+--------------------------------------------------+
|N свидетельства об исключительном праве на |Дата государственной регистрации предоставления |
|географическое указание: |исключительного права: |
+-----------------------------------------------+--------------------------------------------------+
|Правообладатель (указывается полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество|
|(последнее - при наличии) гражданина, полный адрес места нахождения юридического лица (в|
|соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или места жительства, название страны): |
| |
|Телефон (телефоны) (с кодом страны) Факс (факсы) (с кодом страны) |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Представитель: |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Адрес для переписки с Роспатентом: (полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при|
|наличии) или наименование адресата) |
| |
|Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем): |
|(для представления третьим лицам, для публикации) |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|+-+ |
|| | Прошу выдать дубликат свидетельства об исключительном праве на географическое указание |
|+-+ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|+-+ |
|| | Прошу выдать дубликат свидетельства об исключительном праве на географическое указание на |
|+-+ |
|бумажном носителе |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|+-+ |
|| | Уплачена пошлина по пункту 2.15 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за |
|+-+ |
|совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель,|
|промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с|
|государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание,|
|наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения|
|исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации,|
|залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого|
|средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без|
|договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г.|
|N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42,|
|ст. 6639). |
|Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или|
|наименование юридического лица) |
|Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: (могут быть|
|указаны по инициативе заявителя) |
|Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица |
|ИНН: КИО (если имеется): |
|КПП: КПП (если имеется): |
|Для российского физического лица: Для иностранного физического лица: |
|ИНН: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность |
|СНИЛС: плательщика: |
|Серия, номер документа, удостоверяющего |
|личность плательщика: |
|(Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)|
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
|Приложение: |Количество экз.| Количество |
| | | страниц |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
|+-+ документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по | | |
|| | инициативе заявителя) | | |
|+-+ | | |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
|+-+ доверенность, удостоверяющая полномочия представителя | | |
|| | | | |
|+-+ | | |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
|+-+ другие документы (указать) | | |
|| | | | |
|+-+ | | |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
| Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27|
|июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации,|
|2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г.|
|N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку|
|персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и|
|объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. |
| Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных,|
|указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их|
|персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по|
|интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги.|
|Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.|
| Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Подпись |
| |
|(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) правообладателя или представителя|
|правообладателя с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических|
|лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного|
|уполномоченного лица удостоверяется печатью (при наличии) |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+