См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 21
к Требованиям к документам,
содержащимся в заявке на государственную
регистрацию географического указания и (или)
на предоставление исключительного права
на такое географическое указание, заявке
на государственную регистрацию наименования
места происхождения товара и (или)
на предоставление исключительного права
на такое наименование, или прилагаемым
к указанным заявкам документам и их формам
Форма
заявления об изменении в заявке адреса для переписки с Роспатентом и (или) контактных данных для связи с заявителем
+----------------------------------------------+------------------------------------------------+
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
| | |
| | |
| (заполняется Федеральной службой|по интеллектуальной собственности) |
+----------------------------------------------+------------------------------------------------+
| В Федеральную службу по интеллектуальной собственности |
| Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, |
| Российская Федерация |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| об изменении в заявке адреса для переписки с Роспатентом и (или) контактных данных |
| для связи с заявителем |
+----------------------------------------------+------------------------------------------------+
|N заявки: |+-+ +-+ |
| |+-+ Дата подачи: +-+ Дата поступления: |
| | |
+----------------------------------------------+------------------------------------------------+
| Прошу изменить в заявке адрес для переписки с Роспатентом и (или) контактные данные для |
|связи с заявителем |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
|Данные, которые следует исправить: |
| |
| |
| |
| |
| |
|Данные в исправленном виде: |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------+
| Приложение(я) к заявлению: | Кол-во | Кол-во |
| | листов | экз. |
+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------+
|+-+ | | |
|+-+ другие документы (указать) | | |
+-----------------------------------------------------------------------+-----------+-----------+
| Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от|
|27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской|
|Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон от 27 июля|
|2006 г. N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку|
|персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме,|
|необходимых для предоставления государственной услуги. |
| Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в|
|заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных,|
|приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в|
|связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9|
|Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. |
| Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о|
|направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и|
|ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". |
| Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
|Подпись |
| |
|(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или представителя|
|заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии),|
|подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического|
|лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии) |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
+-+
+-+ "см. продолжение на дополнительном листе"