Приложение N 4. Форма заявки на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара

 Является
 /-\
 | | Патентным поверенным (патентными     
 \-/                                      
 поверенными)                             
 /-\                                      
 | | Иным представителем                  
 \-/                                      
 

 /-\
 | |  Прошу принять во внимание, что заключение уполномоченного Правительством Российской Федерации
 \-/                                                                                               
 федерального органа исполнительной власти или при его отсутствии заключение органа  исполнительной
 власти  субъекта   Российской   Федерации   или   организации,   уполномоченных     высшим органом
 государственной  власти  субъекта  Российской  Федерации,   на   территории     которого находится
 географический  объект,  наименование  которого   заявляется   в   качестве     наименования места
 происхождения товара (далее - уполномоченный орган) о том, что в границах данного  географического
 объекта заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами,  указанными  в  Государственном
 реестре географических указаний и наименований мест  происхождения  товаров  Российской  Федерации
 (далее - заключение), исходящий N  (место для указания исходящего номера), дата выдачи заключения:
 (место для указания даты выдачи заключения), получено из                                          
 (место для указания названия уполномоченного органа).                                             
 

 /-\
 | | Прошу выдать свидетельство об исключительном праве на наименование места происхождения товара 
 \-/                                                                                               
 бумажном носителе                                                                                 
 

 /-\                               /-\     /-\
 | | Уплачена пошлина по подпункту | | 2.3 | |  2.5 приложения      N 1      к           Положению 
 \-/                               \-/     \-/                                                     
                                                                                                   
 о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых    действий, связанных с патентом на
 изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака
 и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права    на
 географическое   указание,   наименование   места происхождения  товара, а также с государственной
 регистрацией отчуждения исключительного права  на  результат  интеллектуальной  деятельности   или
 средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого
 результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат  или
 такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10
 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020,
 N 42, ст. 6639) (далее - Положение о пошлинах).                                                   
                                                                                                   
 /-\                               /-\     /-\                                                     
 | | Уплачена пошлина по подпункту | | 2.3 | | 2.5 приложения N 2 к Положению о пошлинах.          
 \-/                               \-/     \-/                                                     
 Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или          
 наименование юридического лица)                                                                   
                                                                                                   
 Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:               
 (могут быть указаны по инициативе заявителя)                                                      
                                                                                                   
 Для российского юридического лица:        Для иностранного юридического лица                      
 ИНН:                                        КИО (если имеется):                                   
 КПП:                                        КПП (если имеется):                                   
 Для российского физического лица:         Для иностранного физического лица:                      
 ИНН:                                        Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность
 СНИЛС:                                      плательщика:                                          
                                                                                                   
 Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:                               
 

 /-\
 | | документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по       
 \-/                                                                  
 инициативе заявителя)                                                
 

 /-\
 | | заключение                                                       
 \-/                                                                  
 

 /-\
 | | перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке         
 \-/                                                                  
 

 /-\
 | | доверенность, удостоверяющая полномочия представителя            
 \-/                                                                  
 

 /-\
 | | другой документ (указать какой)                                  
 \-/                                                                  
 

 /-\
 | | дополнительные листы к настоящей заявке                          
 \-/