Приложение N 1. Заявление на проведение экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
Министерством природных ресурсов и экологии
Калининградской области государственной услуги
по проведению государственной экспертизы запасов
полезных ископаемых, геологической, экономической
и экологической информации о предоставляемых
в пользование участках недр местного значения

Заявление
на проведение экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

1. Заявитель _______________________________________________________

                 (организационно-правовая форма, наименование

                  (полное, сокращенное) (для индивидуального

                    предпринимателя - Фамилия, имя, отчество

                    (при наличии), место жительства, данные

                      документа, удостоверяющего личность)

в лице _____________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О. (при наличии) руководителя)

2. Реквизиты лицензии на пользование недрами _______________________

Дата  заключения  государственного  контракта на выполнение работ по

3. геологическому  изучению  недр  (в  случае  проведения  работ  на

основании государственного контракта)_______________________________

4. Наименование участка недр (месторождения, проявления)____________

5. Данные   о   руководителе   (Ф.И.О.   (при  наличии),  должность,

контактный телефон)_________________________________________________

6. Реквизиты    свидетельства    о    государственной    регистрации

юридического лица (индивидуального предпринимателя)_________________

7. Реквизиты   документа,   подтверждающего  оплату  государственной

пошлины_____________________________________________________________

8 ИНН,   ОГРН   (ОГРНИП   (для  индивидуального   предпринимателя)),

почтовый адрес, местонахождение_____________________________________

9. Контактный телефон, факс, e-mail:________________________________

10. Опись прилагаемых документов____________________________________

Руководитель (должность)            (подпись, фамилия, имя,

                                     отчество (при наличии))

Дата

М.П. (при наличии)