Приложение N 4. Бланк заявления об исправлении допущенных ошибок (опечаток)

Приложение N 4
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление
земельных участков гражданам,
имеющим трех и более детей"

                                                        (бланк заявления)

N	Администрация города Ялуторовска
1.	Заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _______________________________ __________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки ___________________________________________________________________________ (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
		посредством направления на указанный выше адрес электронной почты
		почтовым отправлением на указанный выше адрес
		при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"__" ___________ ____ г.