Приложение 1. Заявление о назначении и выплате государственного единовременного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по предоставлению государственного

единовременного пособия при возникновении

поствакцинальных осложнений

                          Министру социальной политики Красноярского края

                          _______________________________________________

                          От_____________________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

                          проживающего (ей) по адресу____________________

                          _______________________________________________

                           (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                          E-mail:________________________________________

                          _______________________________________________

                             Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                 (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Государственное единовременное пособие прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации, БИК, ИНН)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

______________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
	Заключение об установлении факта поствакцинального осложнения
	Свидетельство о смерти
	Письменное согласие всех совершеннолетних членов семьи

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною для принятия

решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  подлинности представленных мною документов, полнотой и

достоверностью содержащихся в них сведений согласен(на).

     Согласен  (на)  на  обработку  персональных  данных, необходимых для

предоставления государственной услуги.

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  сообщить  не  позднее, чем в месячный

срок.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 202 __ г.                    ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _____________________

   рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

     *заполняется в случае подачи заявления через законного представителя

(доверенное лицо)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ФИО специалиста ________________подпись специалиста_________