Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление в собственность
отдельных категорий граждан земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности Омского муниципального района
Омской области, и земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, расположенных
на территории Омского муниципального
района Омской области"

                                   В Администрацию Омского муниципального

                                   района Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя:________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Место жительства заявителя:______________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя: _______

_________________________________________________________________________

     5. Контактные телефоны заявителя: __________________________________

     6.  Фамилия,  имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи

настоящего заявления представителем заявителя):__________________________

_________________________________________________________________________

     7.   Реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  представителя

заявителя:_______________________________________________________________

     8. Место жительства представителя заявителя: _______________________

_________________________________________________________________________

     9.  Почтовый  адрес  и  (или)  адрес электронной почты представителя

заявителя:_______________________________________________________________

     10. Контактные телефоны представителя заявителя: ___________________

     11.  Основание  предоставления  земельного  участка (нужное отметить

значком "V")

     /--\ : подпункт  6  статьи  39.5   Земельного   кодекса   Российской

     |  | Федерации   (земельный   участок   предоставляется   гражданам,

     \--/ имеющим трех и более детей);

     /--\   подпункт  7  статьи  39.5   Земельного   кодекса   Российской

     |  |  Федерации (земельный участок предоставляется иным не указанным

     \--/  в  подпункте  6  статьи  39.5  Земельного  кодекса  Российской

Федерации отдельным категориям граждан).

     12. Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок;

Кадастровый номер земельного участка
Площадь земельного участка, кв. м
Местоположение земельного участка

     13. Я обладаю правом на бесплатное  предоставление  в  собственность

земельного участка, поскольку являюсь (нужное отметить значком "V"):

	членом семьи, награжденным орденом "Родительская слава"
	Героем Советского Союза
	Героем Российской Федерации
	полным кавалером ордена Славы
	Героем Социалистического Труда
	Героем Труда Российской Федерации
	награжденным орденом Трудовой Славы трех степеней

	членом многодетной семьи:
	которой предоставлен в аренду для индивидуального жилищного строительства, дачного строительства, ведения личного подсобного хозяйства испрашиваемый земельный участок, решение о предоставлении которого принято до 14 июня 2011 года
	которой до даты регистрации семьи в качестве многодетной предоставлен в аренду для индивидуального жилищного строительства, садоводства, ведения личного подсобного хозяйства испрашиваемый земельный участок
	которой на праве собственности принадлежит жилой дом, расположенный на испрашиваемом земельном участке

     Сведения о членах многодетной семьи;

     1. _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     5. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     6. _________________________________________________________________

            (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     14. Цель   использования   земельного   участка   (нужное   отметить

значком "V"):

	индивидуальное жилищное строительство
	ведение личного подсобного хозяйства
	садоводство
	огородничество
	для эксплуатации индивидуального жилого дома

     15. Результат рассмотрения заявления  прошу  предоставить  следующим

способом (нужное отметить значком "V")

	в виде бумажного документа при личном обращении в отдел "Служба одного окна"
	в виде бумажного документа, направленного отделом "Служба одного окна" посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг Омской области"
	в виде электронного документа, направленного отделом "Служба одного окна" посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно    результат    рассмотрения    заявления  (решение  о

предоставлении  земельного  участка)  в  виде  бумажного  документа прошу

предоставить следующим способом (нужное отметить значком "V"):

	при личном обращении в отдел "Служба одного окна"
	посредством почтового отправления отделом "Служба одного окна" на почтовый адрес, указанный в заявлении

     Приложение:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

               (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

"__"_______________ 20___ Г. ___________________________ (______________)

                                         Ф.И.О.                подпись

     Я, _________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий                серия           номер

личность:                ______________       _________       ___________

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

и члены моей семьи*(1):

     1. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий                серия           номер

личность:                ______________       _________       ___________

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий                серия           номер

личность:                ______________       _________       ___________

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий                серия           номер

личность:                ______________       _________       ___________

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий                серия           номер

личность:                ______________       _________       ___________

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий                серия           номер

личность:                ______________       _________       ___________

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

     Настоящим заявлением я,

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

в соответствии  с пунктом 4 статьи 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях постановки на учет даю согласие

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование органа)

находящемуся(-ейся) по адресу: __________________________________________

на   обработку   моих   персональных   данных,   связанных   с    подачей

и рассмотрением настоящего заявления, то  есть  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", в том  числе  на  осуществление  сбора,

записи,  систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   извлечения,   использования,   передачи   (распространения,

предоставления,   доступа),   обезличивания,   блокирования,    удаления,

уничтожения персональных данных.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  дня  отзыва

в письменной форме.

     Подписи:

     1. _______________________________________________ (_______________)

                              (Ф.И.О.)                       (подпись)

     2. _______________________________________________ (_______________)

                              (Ф.И.О.)                       (подпись)

     3. _______________________________________________ (_______________)

                              (Ф.И.О.)                       (подпись)

     4. _______________________________________________ (_______________)

                              (Ф.И.О.)                       (подпись)

     5. _______________________________________________ (_______________)

                              (Ф.И.О.)                       (подпись)

"__" ________________ 20___ г.

     *(1) заполняется в случае если заявитель является членом многодетной

семьи