Приложение N 4. Жалоба на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, муниципального служащего

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление в собственность
отдельных категорий граждан земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности Омского муниципального района
Омской области, и земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, расположенных
на территории Омского муниципального
района Омской области"

                                  Главе Омского муниципального района

                                  Омской области

                                  от_____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  _______________________________________

                                         физического лица либо, полное

                                  _______________________________________

                                        наименование юридического лица)

                                  _______________________________________

                                     место жительства (место нахождения),

                                           контактный телефон, адрес

                                        электронной почты (при наличии)

                                ЖАЛОБА

        на решения, действия (бездействие) органа, предоставляющего

     муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего

             муниципальную услугу, муниципального служащего

_________________________________________________________________________

      (наименование органа или должность, Ф.И.О. должностного лица,

   муниципального служащего структурного подразделения Администрации

     Омского муниципального района Омской области, решение, действия

                   (бездействие) которого обжалуются)

Существо жалобы:

_________________________________________________________________________

    (краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействия),

   основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с вынесенным

                     решением, действием (бездействием)

Ответ на жалобу прошу направить на бумажном носителе/в электронной  форме

(ненужное зачеркнуть).

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________            ________________________

(фамилия, инициалы заявителя либо                        (подпись)

представителя заявителя, реквизиты

документа, подтверждающие полномочия

представителя заявителя)