Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление в собственность
отдельных категорий граждан земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности Омского муниципального района
Омской области, и земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, расположенных
на территории Омского муниципального
района Омской области"

                                   В Администрацию Омского муниципального

                                   района Омской области

                              Заявление

    о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

_________________________________________________________________________

     2.   При  наличии  факта  смены  фамилии,  имени.  отчества  указать

предыдущие данные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Место жительства заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Реквизиты   документа,   удостоверяющего    личность    заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Фамилия,  имя, отчество представителя заявителя (в случае подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Наименование  и  реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

представителя  заявителя,  подписавшего  настоящее  заявление  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):

_________________________________________________________________________

     7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _________________

_________________________________________________________________________

     8. Контактные телефоны: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Основание предоставления земельного участка: подпункта __________

пункта  1  статьи  3  Закона  Омской  области  от   30.04.2015  N 1741-ОЗ

"О  предоставлении   отдельным  категориям  граждан  земельных   участков

в собственность бесплатно".

     10. Прошу предоставить в собственность бесплатно для индивидуального

жилищного   строительства,   садоводства,   ведения   личного  подсобного

хозяйства (нужное подчеркнуть) земельный участок  с  кадастровым  номером

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Сведения о членах семьи, которым земельный участок, указанный в

пункте    10   настоящего  заявления,  предоставляется  в  общую  долевую

собственность    (для    граждан,    которые    являлись  членами  семей,

зарегистрированных    в  качестве  многодетных  семей  в  соответствии  с

областным  законодательством,  на  момент  постановки  на учет в качестве

лиц,  имеющих  право на предоставление земельного участка в собственность

бесплатно):

     - родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     при  наличии факта смены фамилии, имени, отчества указать предыдущие

данные:__________________________________________________________________

     - место жительства: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     при  наличии факта смены фамилии, имени, отчества указать предыдущие

данные:__________________________________________________________________

     - место жительства: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     при  наличии факта смены фамилии, имени, отчества указать предыдущие

данные:__________________________________________________________________

     - место жительства: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     при  наличии факта смены фамилии, имени, отчества указать предыдущие

данные:__________________________________________________________________

     - место жительства: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.  Сведения  о  составе  лиц,  зарегистрированных  по  месту моего

жительства:

_________________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Настоящим  подтверждаю  достоверность   сведений    и    документов,

представленных  мной  при  постановке  на  учет в качестве лица, имеющего

право  на  предоставление  земельного  участка в собственность бесплатно,

достоверность  сведений  и  документов, представленных в случае изменения

обстоятельств,  послуживших  основанием  для  постановки на такой учет, а

также    отсутствие    обстоятельств,    являющихся    в  соответствии  с

законодательством  основаниями  для  отказа  в  предоставлении земельного

участка.

     13.  Результат  рассмотрения  заявления прошу предоставить следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа при личном обращении в уполномоченный орган
	в виде бумажного документа, направленного уполномоченным органом посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций