Приложение 1. Заявление о согласовании проекта информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения

Приложение 1
к административному регламенту

Директору департамента градостроительства мэрии города Ярославля

______________________________________

от ____________________________________ (Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица) ______________________________________

паспорт: серия _____ номер _____________

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

место регистрации _____________________ ______________________________________

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

местонахождение ______________________ ______________________________________

(для юридических лиц)

ИНН

(для юридических лиц)

в лице представителя (в случае представительства) ______________________________________

(должность)

______________________________________,

(Ф.И.О.)

действующего на основании ____________ ______________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

контактный телефон: ____________________

Заявление*
о согласовании проекта информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения

Прошу согласовать проект информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(наименование объекта)

Кадастровый номер объекта культурного наследия: _____________________.

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: ________________

__________________________________________________________________,

(субъект Российской Федерации)

__________________________________________________________________,

(город)

улица _______________________, д. ________, корп./стр. ________________.

Прошу принятое решение (письмо о согласовании проекта с утвержденным проектом или письмо об отказе в согласовании проекта) (нужное отметить "V"):

		направить по почте	________________________
		направить по электронной почте	________________________

Приложения:

			- копия документа, подтверждающего полномочия лица, подписавшего заявление	на ____ л. в ____ экз.
			- копия правоустанавливающего документа на объект недвижимости, права на который не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (далее - ЕГРН)	на ____ л. в ____ экз.
			- выписка из ЕГРН об объекте недвижимости	на ____ л. в ____ экз.
			- выписка из Единого государственного реестра юридических лиц о заявителе - юридическом лице	на ____ л. в ____ экз.
			- проект информационной надписи и обозначения на объекте культурного наследия, оформленный в электронном виде на электронном носителе в формате документа (PDF)

	(должность)		(подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"____" ______________ _________ г.

* Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.