Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 18 апреля 2011 г. N 157 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к приказу Главного управления Алтайского края

по здравоохранению и фармацевтической деятельности

от 20 января 2011 г. N 22

Форма N 1-СМП

В Главное управление Алтайского края по здравоохранению фармацевтической деятельности

Заявление о согласии на обработку персональных данных

С изменениями и дополнениями от:

18 апреля 2011 г.

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество пациента при наличии)

даю согласие органу исполнительной  власти субъекта РФ в сфере

здравоохранения Алтайского края на обработку и использование данных,

содержащихся в настоящем заявлении,  с целью организации оказания

высокотехнологичной медицинской помощи медицинской помощи.

1. Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол _____________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                   (наименование, номер и

____________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации _____________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

____________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ___________________________________

   (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

____________________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

____________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  (при

наличии) ___________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе _______________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество при наличии)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя _________________________

                       (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________

   (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть)

12. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).______________________ (нужное подчеркнуть)

(подпись пациента или его законного представителя)

 Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

 Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________

зарегистрированы ___________________________________

          (N Талон на оказание ВМП )

                    Принял

             ______________       ________________

             (дата приема          (подпись

              заявления)          специалиста)

---------------------------------------------------------(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________

 (N Талон на оказание СМП)

Принял

                 ______________  ____________________

                  (дата приема   (подпись специалиста)

- Для взрослых пациентов не лишенных дееспособности необходимо заполнение до 8 графы и подпись в пункте 12

- Для детей и лиц лишенных трудоспособности - заполняется до 11 графы, с 8 по 11 графы указываются данные законного представителя, в пункте 12 роспись законного представителя