Приложение N 2. Протокол N решения Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 2

к приказу Главного управления Алтайского края

по здравоохранению и фармацевтической деятельности

от 20 января 2011 г. N 22

Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности
656031, г. Барнаул, пр-т Красноармейский, 95а
тел. (385) 627766, факс (385) 628098
e-mail: doctor@zdravalt.ru

Протокол N
решения Комиссии Главного управления Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности по отбору больных на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи
от " __ " _____________ 2011 г.

Основание создания комиссии: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от N "О порядке направления жителей Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета".

Состав комиссии:

Председатель комиссии:

заместитель начальника Главного управления Е.А. Вайгель

Заместители председателя комиссии:

заместитель начальника Главного управления В.М. Ушанова;

заместитель начальника Главного управления Ю.А. Кулик;

Члены комиссии:

главный терапевт Главного управления И.В. Бахарева;

главный педиатр Главного управления В.Э. Миллер*;

главный хирург Главного управления Е.В. Сафонов.

главный специалист соответствующего профиля (Приложение N 2);

главный специалист отдела организации медицинской помощи, секретарь комиссии - Л.В. Абраменко; Л.М. Ткаченко*

1) паспортные данные больного (ФИО, домашний адрес):

Ф.И.О. больного: _________________________

Дата рождения

Домашний адрес Алтайский край, _______________________________

2) Рассмотрены медицинские документы:

- обращение пациента в Главное управление по вопросу выделения квоты;

- копия выписки из медицинской документации больного, содержащая сведения о состоянии здоровья и проведенном обследовании и лечении, рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение для оказания ВМП, результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания;

- копия паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства о рождении (для детей);

- копия свидетельства обязательного пенсионного страхования.

3) Основной диагноз больного, код заболевания по МКБ 10:

4) Заключение Комиссии Главного управления:

- показано/не показано плановое направление на лечение по ВМП;

- порядок направления:

- код диагноза по МКБ-10:

- код профиля ВМП:

- код вида ВМП:

- наименование медицинского учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП в рамках утвержденного Государственного задания для Алтайского края:

__________________________________________________________________

- рекомендации Комиссии субъекта Российской Федерации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению больного в случае отсутствия у больного показаний для направления в медицинское учреждение для оказания ВМП:

Председатель комиссии	Е.А. Вайгель
Члены комиссии:	И.В. Бахарева (*В.Э. Миллер)
	Е.В. Сафонов
	(ФИО Главного специалиста соответствующего профиля)
	Л.В. Абраменко (*Л.М.Ткаченко)

* указаны фамилии специалистов, участвующих в работе комиссии по отбору больных детей на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.