Приложение N 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                                              Главе Верхнекамского района

                                      ___________________________________

                                     от _________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя;

                                           наименование организации,

                                     Ф.И.О., должность руководителя, ИНН)

                                    Почтовый индекс, адрес: _____________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении градостроительного плана земельного участка

Прошу выдать градостроительный  план  земельного  участка  с  кадастровым

номером ________________________________ по адресу: _____________________

_________________________________________________________________________

             (местоположение земельного участка)

для строительства _______________________________________________________

   (наименование объекта капитального строительства, поименованного в

 основных видах разрешённого использования земельных участков и объектов

капитального строительства градостроительных регламентов территориальной

  зоны, в границах которого расположен земельный участок, для которого

        запрашивается градостроительный план земельного участка).

Координаты точек поворота границ земельного участка: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________ ________________________

         Дата                Подпись заявителя

"____" _______________ 20__ г.

Приложение (при  представлении  документов  по  собственной  инициативе),

Градостроительный план земельного участка прошу направить  в  электронной

форме, на адрес электронной почты ______________________________________,

без предоставления его на бумажном носителе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подтверждаю  свое  согласие,  а  также  согласие   представляемого   мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги,  в  соответствии  с законодательством Российской Федерации, в том

числе в автоматизированном режиме.

"___" _____________ 20___ г.                            Подпись заявителя