Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства (реконструкции) объекта капитального строительства, установленных градостроительными регламентами в Правилах землепользования и застройки муниципального образования

Приложение N 1
к административному регламенту

                                              Главе Верхнекамского района

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя;

                                           наименование организации,

                                     Ф.И.О., должность руководителя, ИНН)

                                      Почтовый индекс, адрес: ___________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                                      СНИЛС: ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства    (реконструкции)    объекта

капитального        строительства,    установленных    градостроительными

регламентами  в  Правилах  землепользования  и  застройки  муниципального

образования ______________________________________ для земельного участка

с кадастровым номером _________________________ по адресу (при отсутствии

адреса указать местоположение): _________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заявляемые   на   отклонение   предельные   параметры   разрешенного

строительства (реконструкции) объекта капитального строительства:

     минимальные    отступы    от   границ  земельных  участков  в  целях

определения  мест допустимого размещения зданий, строений, сооружений, за

пределами  которых  запрещено  строительство зданий, строений, сооружений

______________________________________________;

     предельное    количество    этажей  или  предельная  высота  зданий,

строений, сооружений _____________________________________;

     максимальный   процент  застройки  в  границах  земельного  участка,

определяемый  как отношение суммарной площади земельного участка, которая

может   быть  застроена,  ко  всей  площади  земельного  участка  _______

_________________________________________________________________;

     иные показатели ___________________________________________________.

     Основание (нужное указать):

     1.       Размеры    земельного    участка    меньше    установленных

градостроительным регламентом минимальных размеров земельных участков;

     2.  Конфигурация  земельного  участка,  инженерно-геологические  или

иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки.

     Обязуюсь  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и проведением

публичных  слушаний  по  вопросу  разрешения  по отклонению от предельных

параметров    разрешенного    строительства    (реконструкции)    объекта

капитального строительства для земельного участка.

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подтверждаю  свое  согласие,  а  также  согласие   представляемого   мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги,  в  соответствии  с законодательством Российской Федерации, в том

числе в автоматизированном режиме.

                                             дата                 подпись

Дата направления по почте

или электронной почте "___" __________________ 20___ г.