Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства, расположенного на территории муниципального образования

Приложение N 1
к административному регламенту

                                              Главе Верхнекамского района

                                      ___________________________________

                                     от _________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя;

                                           наименование организации,

                                     Ф.И.О., должность руководителя, ИНН)

                                    Почтовый индекс, адрес: _____________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                                      СНИЛС: ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования  земельного  участка/объекта   капитального   строительства

                            (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (указывается запрашиваемый условно разрешенный вид использования

                              земельного участка

________________________________________________________________________,

              или объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

кадастровый номер земельного участка: __________________________________.

     В настоящее время вид разрешенного использования:

земельного участка _____________________________________________________,

объекта капитального строительства _____________________________________.

     Запрашиваемый  условно  разрешённый  вид  использования   земельного

участка/объекта капитального строительства

                    (ненужное зачеркнуть)

включен  в  градостроительный  регламент  в  установленном  для  внесения

изменений в правила землепользования и застройки порядке после проведения

публичных слушаний по моему заявлению от ___________ *(1).

------------------------------

*(1)  Указывается  дата  принятия  администрацией   (МФЦ)   заявления   о

внесении  изменений в Правила землепользования и застройки муниципального

образования,    с    целью    установления    условно  разрешённого  вида

использования земельного участка или объекта капитального строительства.

     Обязуюсь  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и проведением

публичных   слушаний  по  вопросу  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства    (реконструкции)    объекта  капитального

строительства для земельного участка.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги,  в  соответствии  с законодательством Российской Федерации, в том

числе в автоматизированном режиме.

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________                                  ________________________

     Дата                                            Подпись заявителя

Дата направления по почте

или электронной почте "___" __________________ 20___ г.