Приложение N 5. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 5
к административному регламенту "О признании
помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции, садового дома
жилым домом и жилого дома садовым домом"

                                Акт

            обследования помещения (многоквартирного дома)

N ___________________                       _____________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

    наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                            (кем назначена, наименование

                                                 федерального органа

_________________________________________________________________________

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

      Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

                             о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                      (Ф.И.О., занимаемая должность

                                              и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела  обследование  помещения  (многоквартирного  дома) по заявлению

_________________________________________________________________________

         (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

_________________________________________________________________________

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного  дома)

_________________________________________________________________________

                     (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

                кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое описание состояния жилого  помещения,  несущих  строительных

конструкций,  инженерных  систем  здания,   оборудования   и   механизмов

и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                 (кем проведен контроль (испытание),

_________________________________________________________________________

          по каким показателям, какие фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

Председатель межведомственной комиссии

_________________________        ________________________________________

      (подпись)                                     (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________________        ________________________________________

      (подпись)                                     (Ф.И.О.)

_________________________        ________________________________________

      (подпись)                                     (Ф.И.О.)

_________________________        ________________________________________

      (подпись)                                     (Ф.И.О.)

_________________________        ________________________________________

      (подпись)                                     (Ф.И.О.)