Приложение N 2. Форма заявления о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

Приложение N 2
к административному регламенту "О признании
помещения жилым помещением, жилого
помещения непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции, садового дома
жилым домом и жилого дома садовым домом"

                         Форма заявления

      о признании помещения жилым помещением, жилого помещения

     непригодным для проживания, многоквартирного дома аварийным

  и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом

                 и жилого дома садовым домом

                                   Главе Русско-Полянского муниципального

                                   района Омской области

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (Ф.И.О. либо наименование

                                              юридического лица)

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (место проживания (регистрации)

                                          либо юридический адрес)

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       Страховой номер индивидуального

                                   лицевого счета в системе обязательного

                                       пенсионного страхования (СНИЛС)

                                   ______________________________________

                                         (вид документа, номер,

                                           кем и когда выдан)

                                   Документ,    удостоверяющий   создание

                                   юридического лица: ___________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (вид документа, кем и когда выдан)

                                   ИНН, ОГРН: ___________________________

                                   Руководитель: ________________________

                                   Контактный телефон: __________________

                                   E-mail: ______________________________

                                   Факс: ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о  признании  помещения  жилым  помещением,

жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, многоквартирного

дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома  жилым

домом и жилого дома садовым домом (нужное подчеркнуть) по адресу: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и выдать заключение и соответствующее постановление.

     Сведения о представителе физического  лица  (заполняется  в  случае,

если документ сдает представитель физического лица по доверенности):

доверенность: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдана)

     Сведения о представителе юридического лица (заполняется в случае,

если документ сдает представитель юридического лица по доверенности):

доверенность: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдана)

"____" ____________________ ____________________

              (дата)              (подпись)