Приложение N 7. Медицинское заключение о наличии у взрослого показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи

Приложение N 7

УТВЕРЖДЕН
приказом министерства
здравоохранения
Амурской области,
министерства социальной
защиты населения
Амурской области
от 26 августа 2020 г. N 647/447

                                   Форма                                 

         медицинского заключения о наличии у взрослого показаний         

               к оказанию паллиативной медицинской помощи                

     I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

     1. ФИО больного (полностью): _______________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Возраст (полных лет): ___________________________________________

     4. Адрес постоянного места жительства (по регистрации): ____________

_________________________________________________________________________

     5. Адрес фактического проживания в настоящее время: ________________

_________________________________________________________________________

     6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи): ________

_________________________________________________________________________

     7.    Наименование    и  адрес  медицинской  организации  в  которой

наблюдается больной: ____________________________________________________

     8.    Удостоверение инвалида (номер,  дата  выдачи,  срок действия):

_________________________________________________________________________

     II. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:

     1. Клинический диагноз (код МКБ): __________________________________

основной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

осложнения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Объективный  статус  пациента  по органам и системам в настоящий

момент:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.    Состояние  при  переводе  (наличие  трахеостомы,  гастростомы,

назогастрального зонда, кислородозависимость - нужное подчеркнуть)

     6. Медикаментозная терапия _________________________________________

     7.    Группа  заболеваний  или  состояний,  подлежащих  паллиативной

медицинской  помощи,  к  которой  относится  данный  пациент (подчеркнуть

необходимое):

     различные формы злокачественных новообразований;

     органная  недостаточность  в стадии декомпенсации, при невозможности

достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;

     хронические    прогрессирующие  заболевания  в  терминальной  стадии

развития;

     тяжелые  необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения,

необходимость  проведения  симптоматического  лечения и обеспечения ухода

при оказании медицинской помощи;

     тяжелые  необратимые  последствия  травм,  необходимость  проведения

симптоматического  лечения  и  обеспечения ухода при оказании медицинской

помощи;

     дегенеративные   заболевания  нервной  системы  на  поздних  стадиях

развития заболевания;

     различные  формы  деменции,  в  том  числе с болезнью Альцгеймера, в

терминальной    стадии    заболевания;

     социально  значимые  инфекционные заболевания  в терминальной стадии

развития,    необходимость   проведения   симптоматического   лечения   и

обеспечения ухода при оказании медицинской помощи.

     III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

     Обоснование  причин  полной исчерпанности радикальной терапии или ее

изначальной невозможности: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для пациента

в настоящее время (обосновать необходимое):

     Амбулаторная: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стационарная: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель): _____________

Заведующий структурным подразделением медицинской организации: __________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: _________________________

Дата, место печати: ____________

С заключением ознакомлен (родитель, законный  представитель, указать, кто

именно): ______________________   ______________________   ______________

              (подпись)              (ФИО полностью)           (дата)