Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Костромской области
от 28 августа 2020 г. N 377-а

ФОРМА

На бланке                              В департамент по труду и

поставщика социальных услуг            социальной защите населения

                                       Костромской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о  предоставлении  субсидии  из  областного  бюджета  некоммерческим

организациям    (за    исключением    государственных    и  муниципальных

учреждений),  являющимся  поставщиками  социальных  услуг  и включенным в

реестр  поставщиков  социальных  услуг,  но  не  участвующим в выполнении

государственного  задания  (заказа), на возмещение затрат при получении у

них    гражданином    социальных  услуг,  предусмотренных  индивидуальной

              программой предоставления социальных услуг,

                             в 20____ году

                  _____________________________________

               (наименование поставщика социальных услуг)

     Прошу    предоставить    субсидию    в    соответствии   с  порядком

предоставления    субсидий    из    областного    бюджета  некоммерческим

организациям    (за    исключением    государственных    и  муниципальных

учреждений),  являющимся  поставщиками  социальных  услуг  и включенным в

реестр  поставщиков  социальных  услуг,  но  не  участвующим в выполнении

государственного  задания  (заказа), на возмещение затрат при получении у

них    гражданином    социальных  услуг,  предусмотренных  индивидуальной

программой    предоставления    социальных  услуг,  в  2020 - 2022 годах,

утвержденным    постановлением    администрации  Костромской  области  от

27 марта  2020 года  N 92-а "О компенсации в 2020 - 2022 годах поставщику

или  поставщикам  социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков

социальных  услуг,  но не участвуют в выполнении государственного задания

(заказа),    при    получении    у   них  гражданином  социальных  услуг,

предусмотренных    индивидуальной  программой  предоставления  социальных

услуг".

     Сообщаю, что ______________________________________________________,

                       (наименование  поставщика  социальных  услуг)

предоставил гражданину (гражданам) социальную услугу (социальные услуги),

_________________________________________________________________________

входящую  (входящие)  в  перечень   социальных   услуг,   предоставляемых

поставщиками  социальных  услуг,  по  видам  социальных  услуг  и  формам

социального   обслуживания,  утвержденный  Законом  Костромской  области,

предусмотренную  индивидуальной  программой  (программами) предоставления

социальных  услуг,  и  включен  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг

Костромской  области,  но  не  участвую  (не  участвовал)  в 20___ году в

выполнении государственного задания (заказа).

     Даю  согласие  на осуществление проверок соблюдения условий, целей и

порядка  предоставления  субсидий  департаментом  по  труду  и социальной

защите  населения  Костромской области как получателем средств областного

бюджета и департаментом финансового контроля Костромской области.

     Сообщаю,  что  ранее  не получал (не получаю) субсидию на возмещение

затрат,  связанных  с  предоставлением  бесплатно  или за частичную плату

социальных  услуг,  в  отношении  которых  обращаюсь за субсидией за счет

средств областного бюджета.

     Реквизиты поставщика социальных услуг:

     Место нахождения:

     Банковские реквизиты:

     ИНН/КПП

     р/сч:

     БИК:

     Наименование банка:

     ОКВЭД

     Руководитель  или  иное  уполномоченное  лицо  поставщика социальных

услуг _______________ ___________________________________________________

         (подпись)          (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     М.П. (при наличии)

     "___" _______________ 20____ года

     Дата приема заявления "___" _______________ 20____ года рег. N _____

     _____________________________ __________ ___________________________

       (должность специалиста       (подпись)         (Ф.И.О.)

      департамента по труду и

     социальной защите населения

        Костромской области,

   ответственного за прием документов)