Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 07.07.2020 N 194
Типовая форма
При заполнении указывается пометка
"Для служебного пользования"
или присваивается гриф секретности
(при необходимости)
Экз. N ____
АКТ
проверки антитеррористической защищенности объекта (территории),
подлежащего обязательной охране войсками национальной гвардии Российской
Федерации
N _______
"__" __________ 20__ г. ________________________
(дата составления акта) (место составления акта)
_________________________________________________________________________
(наименование проверяемого объекта (территории)
1. Местонахождение проверяемого объекта (территории):
_________________________________________________________________________
(адрес фактического местонахождения)
2. Основание проведения проверки:
_________________________________________________________________________
(реквизиты приказа (распоряжения) о проведении проверки)
3. Вид проверки:
_________________________________________________________________________
(плановая/внеплановая) (выездная/документарная)
4. Период проведения проверки:
с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
5. Должностное(ые) лицо(а), проводившее(ие) проверку объекта
(территории):
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
6. Категория, присвоенная объекту (территории) в соответствии с пунктом 8
требований к антитеррористической защищенности объектов (территорий),
подлежащих обязательной охране войсками национальной гвардии Российской
Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации
от 25 марта 2015 г. N 272 1:
_________________________________________________________________________
(категория 1 (высокая значимость), категория 2 (средняя значимость),
категория 3 (низкая значимость)
7. Сведения о ранее выданном предписании об устранении выявленных
нарушений требований к антитеррористической защищенности объектов
(территорий), подлежащих обязательной охране войсками национальной
гвардии Российской Федерации (при наличии):
_________________________________________________________________________
(реквизиты предписания)
8. Сведения о невыполненных мероприятиях по обеспечению
антитеррористической защищенности объекта (территории) и неустраненных
нарушениях:
_________________________________________________________________________
(указываются невыполненные мероприятия, определенные в акте обследования
объекта (территории), паспорте безопасности, сроки завершения которых
истекли, а также неустраненные нарушения, указанные в ранее выданном
предписании)
9. Сведения о выявленных нарушениях требований (в случае их отсутствия
делается соответствующая запись):
9.1. Наличие и актуальность паспорта безопасности объекта (территории)
и приложений к нему:
_________________________________________________________________________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки на пункт (подпункт)
требований)
9.2. Организация мероприятий по защите служебной информации ограниченного
распространения, содержащейся в паспорте безопасности объекта
(территории) и иных документах, в том числе служебной информации
ограниченного распространения о принимаемых мерах по антитеррористической
защищенности объекта (территории):
_________________________________________________________________________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки на пункт (подпункт)
требований)
9.3. Состояние инженерно-технической укрепленности и инфраструктуры
физической охраны объекта (территории):
_________________________________________________________________________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки на пункт (подпункт)
требований)
9.4. Состояние работоспособности технических средств охраны объекта
(территории):
_________________________________________________________________________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки на пункт (подпункт)
требований)
9.5. Организация технического обслуживания инженерно-технических средств
охраны объекта (территории):
_________________________________________________________________________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки на пункт (подпункт)
требований)
9.6. Иные нарушения:
_________________________________________________________________________
(характер выявленных нарушений (с указанием ссылки на пункт (подпункт)
требований)
Прилагаемые к акту документы (при наличии):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Должностное(ые) лицо(а), проводившее(ие) проверку:
__________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество (подпись)
(последнее - при наличии)
С актом проверки ознакомлен(а), экземпляр акта проверки с приложениями
при наличии) получил(а):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя объекта (территории) или уполномоченного им должностного
лица)
"__" _______________ 20__г. _________________
(подпись)
Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:
________________________________________________________________
(подпись должностного(ых) лица (лиц), проводившего(их) проверку)
------------------------------
1 Далее - "требования".
------------------------------