Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 30.07.2020 N 533
(с изменениями от 22 ноября 2023 г.)

 

ФОРМА(1)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу

        иностранному гражданину или лицу без гражданства

 

_________________________________________________________________________

     (Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел Российской

       Федерации, наименование территориального органа МВД России на

                   региональном уровне)

                                                             +----------+

                                                             | Место для|

Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в разрешении |фотографии|

на работу, в связи с:                                        |          |

                               +-+     +-+                   |(30 мм х  |

              (нужное отметить |Х| или |V|)                  | 40 мм)   |

+-+                            +-+     +-+                   |          |

| | изменением фамилии, имени или отчества;                  |          |

+-+                                                          +----------+

+-+

| | изменением реквизитов документа, удостоверяющего

+-+ личность;

+-+

| | изменением профессии   (специальности,    должности,  вида   трудовой

+-+ деятельности) (для   иностранных граждан   (лиц   без   гражданства):

высококвалифицированных   специалистов;   направляемых   для   работы   в

расположенные     на   территории     Российской    Федерации    филиалы,

представительства  и   дочерние организации   иностранных    коммерческих

организаций,   зарегистрированных   на территориях    государств - членов

Всемирной торговой организации);

 

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

 

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                              (при их наличии)

Гражданство             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(подданство):           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

рождения:       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                        (государство, населенный пункт)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

------------------------------

(1) Пункт 6 статьи 18 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2018, N 53, ст. 8454).

------------------------------

 

                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+       +-+   +-+

Дата рождения:  | | | | | | | | | | |  Пол: | | М | | Ж

                +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+       +-+   +-+

              (число) (месяц) (год)

Документ, удостоверяющий    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

личность:                   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                          (наименование)

      +-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Дата    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | | | выдачи: | | | | | | | | | | |

      +-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                                   (число)(месяц) (год)

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Кем выдан:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Контактный телефон:       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Сведения  о   ранее   выданном разрешении   на работу,   в  которое  вносятся

изменения (1):

 

Разрешение на       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

работу выдано:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  (наименование органа, выдавшего разрешение на работу)

    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Срок действия: с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | |

                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

               (число) (месяц) (год)    (число) (месяц) (год)

 

Разрешение на работу:        +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                       серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |

                             +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Бланк разрешения

на работу:                   +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                      серия  | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |

                             +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Профессия (специальность,     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

должность, вид деятельности): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                              | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в разрешение на

работу(2):

 

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                              (при их наличии)

Документ, удостоверяющий    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

личность:                   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                          (наименование)

      +-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Дата    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | | | выдачи: | | | | | | | | | | |

      +-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                                  (число) (месяц) (год)

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Кем выдан:  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

------------------------------

(1) Указывается при наличии у иностранного гражданина (лица без гражданства) нескольких разрешений на работу и подаче заявления о внесении изменений в одно (несколько) из них.

(2) Заполняются только сведения, которые были изменены.

------------------------------

 

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности)

иностранного гражданина       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

или лица без гражданства по   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

трудовому договору:           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Полное наименование работо-       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

дателя, заказчика работ           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(услуг):                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   (полное наименование юридического лица / филиала или представительства

    иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии)

    индивидуального предпринимателя / адвоката, учредившего адвокатский

       кабинет / частного нотариуса / физического лица - гражданина

                             Российской Федерации)

 

     Мне разъяснено, что указание   в   заявлении неправильных   (ложных)

сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений   в сведения,

содержащиеся в разрешении на работу.

     Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

     С   обработкой,   передачей и   хранением моих персональных  данных,

необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в  разрешении

на работу, согласен.

 

_____________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество (при их наличии), подпись заявителя)   (дата)

                        +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

Дата приема документов: | | |  | | |  | | | | |        рег. N: __________

                        +-+-+  +-+-+  +-+-+-+-+

                       (число)(месяц)   (год)

Документы принял:

__________________________________________________    ___________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица,          (подпись)

               принявшего документы)

 

Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся

в разрешении на работу, принял:

 

__________________________________________________ ___________ __________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица,    (подпись)  (дата)

    принявшего решение о внесении изменений

в сведения, содержащиеся в разрешении на работу)

 

   Сведения о выданном разрешении на работу с измененными сведениями:

 

Разрешение на работу:        +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                       серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | |

                             +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

Бланк разрешения

на работу:                       +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                          серия  | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |

                                 +-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата выдачи:  | | | | | | | | | | |

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

            (число) (месяц)  (год)