Приложение 1. Заявление о заключении договора об осуществлении пассажирских перевозок работников медицинских учреждений и организаций на территории Республики Северная Осетия-Алания в условиях действия режима повышенной готовности (изоляции)

Приложение 1

к Положению о порядке определения

и назначения перевозчика для

осуществления пассажирских перевозок

работников медицинских учреждений

и организаций на территории Республики

Северная Осетия-Алания в условиях

действия режима повышенной

готовности (изоляции)

Форма

Министру промышленности

и транспорта Республики

Северная Осетия-Алания

Заявление
о заключении договора об осуществлении пассажирских перевозок работников медицинских учреждений и организаций на территории Республики Северная Осетия-Алания в условиях действия режима повышенной готовности (изоляции)

Изучив Положение о порядке определения и назначения перевозчика для осуществления пассажирских перевозок работников медицинских учреждений и организаций на территории Республики Северная Осетия-Алания в условиях действия режима повышенной готовности (изоляции), в Республике Северная Осетия-Алания, проект договора,

____________________________________________________________________ _______

                      (наименование заявителя)

в лице

____________________________________________________________________ _______

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя (уполномоченного лица) -

для юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

почтовый адрес/конт. тел.:

____________________________________________________________________ _______

__________________________________ эл. адрес: _____________________________

сообщаю о согласии заключить Договор об осуществлении пассажирских перевозок работников медицинских учреждений и организаций на территории Республики Северная Осетия-Алания в условиях действия режима повышенной готовности (изоляции) и направляю настоящее заявление с приложением документов согласно описи.

Настоящим заявлением подтверждаю, что в отношении

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

не проводится процедура ликвидации, не принято судом решение о признании банкротом, деятельность по перевозке пассажиров автомобильным транспортом не приостановлена.

Полнота представленной в документах информации проверена лично, ее достоверность гарантирую.

Согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

К настоящему заявлению прилагаются документы на ______ л. согласно

нижеследующей описи.

N п/п	Наименование	Нумерация л.
1	2	3
1.	Заверенные копии учредительных документов юридического лица или копии документов, удостоверяющих личность физического лица
2.	Заверенная копия лицензии на осуществление перевозки пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек
3.	Справка о транспортных средствах вместимостью более 18 пассажирских мест, с приложениями
4.	Документы, подтверждающие наличие в штате механика, осуществляющего предрейсовый технический осмотр транспортных средств, либо наличие договора со специализированной организацией на предоставление услуг по предрейсовому техническому осмотру транспортных средств
5.	Документы, подтверждающие наличие в штате медицинского работника, осуществляющего предрейсовый медицинский осмотр водителей транспортных средств, либо наличие договора со специализированной организацией на предоставление услуг по предрейсовому медицинскому осмотру водителей транспортных средств, имеющей соответствующую лицензию
6.	Документы, подтверждающие опыт осуществления регулярных пассажирских перевозок
7.	Сведения о количество дорожно-транспортных происшествий, повлекших за собой человеческие жертвы или причинение вреда здоровью граждан и произошедших по вине заявителя или его работников
8.	Сведения об отсутствии у перевозчика неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, в размере, превышающем 150000 рублей

Заявитель ____________ ________________________________________________

             (подпись) (Ф.И.О.)

МП