Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 27.08.2020 N 1405

Форма 1

В __________________________________________

(наименование организации, предоставляющей
коммунальные услуги)

___________________________________________,

(Ф.И.О.)

___________________________________________,

проживающего по адресу _____________________
___________________________________________,

тел. (раб., дом., сот.) ___________________,

Заявление

Прошу, начиная "__" __________ 202_ г., предоставлять ежемесячное дополнительные меры социальной поддержки в соответствии с пунктом 3 решения Думы ЗАТО Северск от 23.12.2010 N 7/6 "О дополнительных мерах социальной поддержки граждан в ЗАТО Северск", так как отношусь к одной из ниже перечисленных категорий граждан (нужное подчеркнуть):

1) инвалидам, имеющим право на дополнительную площадь в соответствии с утвержденным перечнем заболеваний;

2) семьям, состоящим из пенсионеров (а также одиноко проживающим пенсионерам);

3) гражданам, проживающим в жилых помещениях, признанных в установленном порядке аварийными или непригодными для проживания;

4) гражданам, проживающим в коммунальных квартирах;

5) гражданам, по состоянию здоровья имеющим право на дополнительную площадь.

К заявлению прилагают копии следующих документов с предъявлением их оригиналов:

1) паспорта (страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства);

2) документа, подтверждающего назначения пенсии (пенсионного удостоверения или справки);

3) справки ВТЭК (МСЭК), подтверждающей факт установления инвалидности, в случае отсутствия сведений об инвалидности в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов";

4) справки медицинского учреждения о наличии заболеваний, подтверждающей право на дополнительную площадь в соответствии с Перечнем заболеваний, дающих инвалидам, страдающими ими, право на дополнительную жилую площадь, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2012 N 991н "об утверждении перечня заболеваний, дающих инвалидам, страдающим ими, право на дополнительную жилую площадь".

Я, нижеподписавшийся, обязуюсь об изменениях, влекущих прекращение представления мер дополнительной поддержки (изменения места жительства), сообщить в организацию, представляющую коммунальные, услуги в 10-дневный срок с даты наступления события.

"__" __________ 202_ г. Подпись _________________