Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

ежегодной денежной выплаты гражданам,

награжденным нагрудным знаком

"Почетный донор России"

или "Почетный донор СССР"

                    Начальнику территориального отделения

                    Краевого государственного казенного

                    учреждения "Управление социальной

                    защиты населения" (далее - территориальное отделение)

                    по __________________________________________________

                    (наименование территориального отделения)

                    _____________________________________________________

                    От __________________________________________________

                    (Ф.И.О. полностью)

                    проживающего (ей) по адресу _________________________

                    _____________________________________________________

                    (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                    Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                    Доверенное лицо* ____________________________________

                    (Ф.И.О. полностью)

                    проживающее (ей) по адресу* _________________________

                    _____________________________________________________

                    (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                    Паспорт* (или иной документ, удостоверяющий личность)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                    E-mail: _____________________________________________

                    _____________________________________________________

                                     Заявление

     Прошу назначить государственную услугу _____________________________

                                                (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     В  целях  выплаты  мне  ежегодной  денежной  выплаты  уполномоченным

учреждением сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                   (наименование кредитной организации, БИК, ИНН)

     2.  N  ______  отделения федеральной почтовой связи (для доставки на

дом/без доставки на дом).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное    отделение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  территориального  отделения подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь сообщить территориальному отделению не

позднее чем в месячный срок.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 202_ г.  ______________________

(подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

--------------------------------

     *заполняется в случае подачи заявления через законного представителя

(доверенное лицо)

________________________________________________________

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __ штук принял:

Дата ______ ФИО специалиста _______________ подпись специалиста _________