Приложение 1. Заявление на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный ремонт"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального района

                                                       "Мосальский район"

от _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу: ___________________________________________,

                              (адрес регистрации заявителя по месту

                                            жительства)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                          (кем выдан)

контактный телефон ______________________________________________________

владелец счета фонда капитального ремонта _______________________________

_________________________________________________________________________

         (региональный оператор или владелец специального счета)

                               Заявление

            на предоставление компенсации расходов на уплату

                      взноса на капитальный ремонт

     Прошу предоставлять мне компенсацию расходов  на  уплату   взноса на

капитальный ремонт как одиноко проживающему   неработающему  собственнику

жилого помещения, достигшему возраста _________ лет.

     Прошу перечислять денежные средства на:

банковский счет, предприятие федеральной почтовой связи: ________________

             (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации или номер почтового отделения)

     В случае  изменения   условий, влияющих   на   объем   и   основания

предоставления компенсации расходов на уплату   вз