Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку

Рег. N _________________________            В отдел экономики и

Дата ___________________________              развития города

Время __________________________          администрации города Зеи

Подпись ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                       на предоставление субсидии                       

     Ознакомившись  с Порядком предоставления субсидии субъектам малого и

среднего  предпринимательства, пострадавшим в условиях ухудшения ситуации

в  связи  с  распространением  новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и

осуществляющим деятельность в сфере туристических услуг _________________

_________________________________________________________________________

сообщаю следующие сведения:

Полное и сокращенное наименование заявителя, организационно-правовая форма (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя заявителя (индивидуального предпринимателя)
ИНН
ОГРН (ОГРНИП)
КПП
ФИО контактного лица, должность
Номер контактного телефона заявителя
Электронный адрес заявителя (e-mail)
Юридический адрес
Местонахождение/почтовый адрес заявителя или адрес регистрации по месту жительства заявителя (индивидуального предпринимателя)
Основной вид осуществляемой деятельности (с указанием кодов ОКВЭД)
Осуществляемый вид экономической деятельности, среднемесячная выручка по которому с 01.04.2020 не менее чем на 30% ниже среднемесячной выручки сложившейся за период с 01.01.2019 по 01.04.2020
Применяемая система налогообложения
Реквизиты для перечисления субсидии, в том числе:
- наименование банка, в котором открыт расчетный счет
- расчетный счет
- корреспондентский счет
- БИК
- ИНН
- КПП

     Заполнению  подлежат  все  строки,  в  случае  отсутствия информации

ставится прочерк.

     Предоставляю согласие:

     1)  на  обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование,    удаление)  персональных  данных,  включая  размещение  в

средствах  массовой  информации,  сети  Интернет  и  социальных сетях, на

публикацию    сведений    в    реестре    субъектов   малого  и  среднего

предпринимательства  -  получателей  поддержки  в соответствии с приказом

Министерства  экономического  развития Российской Федерации от 31.05.2017

N 262  "Об  утверждении  Порядка  ведения  реестров  субъектов  малого  и

среднего  предпринимательства  -  получателей поддержки и о Требованиях к

технологическим,        программным,    лингвистическим,    правовым    и

организационным  средствам  обеспечения пользования указанными реестрами"

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     2)  на  осуществление  администрацией  города  Зеи  и уполномоченным

органом  финансового  контроля  обязательных проверок соблюдения условий,

целей и порядка предоставления гранта.

Руководитель субъекта

малого или среднего

предпринимательства  _____________ _________________________

                       (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ года

     Настоящим подтверждаю следующее:

     1)  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых являются

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  представления  информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     2) не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

     Субъект    малого    или    среднего    предпринимательства    несет

предусмотренную    действующим   законодательством  Российской  Федерации

ответственность  за  недостоверность  представленных  сведений, повлекшую

неправомерное получение бюджетных средств.

Руководитель субъекта

малого или среднего

предпринимательства   _____________ _________________________

                        (подпись)     (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ года

М.П. (при наличии)